Взята из книги "Путь к первым словам и фразам" Громовой О. Е. Анкета разработана совместно с канд. псих. наук, ст. науч. сотр. ИКП РАО М. Э. Бернадской.

Я лично буду в дальнейшем пользоваться этой анкетой, т.к. расписано все более подробно. [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение]


АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
(заполняется перед консультацией с логопедом) Анкетные данные ребенка Ф. И. О. ребенка _________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________
Домашний адрес _________________________________________________
Телефон ________________________________________________________
Ребенок родился на _________ неделе беременности (в N=40)
Из двойни, тройни (родился I, II, III)
Масса тела при рождении _____________ Рост при рождении __________
Возраст матери на момент рождения ребенка _________
Возраст отца на момент рождения ребенка _________
Перечислите, кто проживает вместе с ребенком (даже если это не родственники ребенка):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Какой по счету этот ребенок в семье: 1, 2, 3, 4
Укажите возраст других детей: сестры _____________, братья ___________
Есть ли в семье и среди ближайших родственников левши: да, нет
Укажите кто ____________________________________________________
От какой беременности ребенок _________
Предыдущие беременности закончились: [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] мед. аборт [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] выкидыш [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] роды Протекание беременности:
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] несовместимость по резус-фактору
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] психотравмирующие ситуации
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] токсикоз: 1-я половина, 2-я половина
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] угроза выкидыша: 1-я половина, 2-я половина
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] травмы, падения
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] прием лекарств во время беременности
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] плохая экология в районе
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] инфекции (грипп, ОРВИ)
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] физические перегрузки
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] гипертония/гипотония во время беременности
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] хронические заболевания у матери Протекание родов:

роды продолжались _________ часов
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] стимуляция родов
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] стремительные роды (= 3 ч)
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] воды отошли дома
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] кесарево сечение
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] обвитие пуповиной
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] ягодичное предлежание Ребенок закричал:

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] сразу [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] после шлепка [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] после реанимационных мероприятий Характер первого крика новорожденного:

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] громкий [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] пронзительный [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] хриплый [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] слабый
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] не кричал Ребенок находился:

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] в отделении патологии новорожденных
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] на аппарате искусственной вентиляции легких
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] в кювезе
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] под капельницей Перенесенные заболевания:

частые ОРВИ [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] бронхит [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] травмы [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] аллергия [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] отит

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] судороги при повышенной температуре [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] коклюш [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] паротит [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] грипп [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] корь

другие (какие?) _______________________________________
Прививки:
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] медицинский отвод [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] привит по возрасту [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] отказ от прививок Дополнительные обследования головного мозга:

М-Эхо [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] РЭГ

ЭЭГ [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] нейросонография

томография [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] УЗИ

Кормление ребенка грудью:

ребенка принесли кормить на __________ день

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] сосал активно [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] кормили сцеженным молоком [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] не хватало молока [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] быстро уставал и засыпал [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] отсасывал молоко у соска

сосал очень лениво [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] покусывал грудь [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] только через молокоотсос [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] отказывался брать грудь [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] требовал бутылочку с соской

При кормлении наблюдались:

частые срыгивания [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] поперхивания [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] захлебывания

вытекание молока через нос [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] привычные рвоты

Грудное вскармливание до _________ , смешанное с _________ , искусственное вскармливание с _________. Причины раннего искусственного вскармливания:

стафилококк в материнском молоке [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] болезнь матери [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] болезнь ребенка [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] слабость сосательного рефлекса

разлука с матерью [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] небольшое количество молока у матери

другие _______________________________________________________ Особенности развития навыков глотания и жевания

Отметьте, если ваш ребенок:
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] выталкивает твердую пищу изо рта
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] вяло жует твердую пищу
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] пьет только из бутылочки
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] тянет в рот несъедобные предметы
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] пьет из чашки только густые жидкости
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] плохо пьет из чашки, захлебывается
Ребенок жует печенье с __________, ест отварное непротертое мясо с _________, непротертые овощи в супе с _______________. Характер сна:

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] днем не спит [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] плохо засыпает [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] поздно засыпает [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] пробуждается с трудом [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] сон глубокий [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] вздрагивает во сне [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] ворочается всю ночь [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] во сне «говорит»

сон поверхностный [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] спит днем [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] засыпает с включенной лампой [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] часто просыпается [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] иногда отказывается от сна [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] во сне скрипит зубами [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] всегда спит в машине

Ребенок спит ночью с _________ до _________, днем с до _________. Любимая поза во сне _______________________________. Раннее двигательное развитие ребенка:

Ребенок стал держать головку с __________, сидеть самостоятельно с __________, ползать с __________, начал стоять в кроватке с __________, стал ходить без поддержки с __________. Делали массаж в возрасте ___________. Отметьте, если ваш ребенок:

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] неловок при ходьбе [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] плохо идет по лестнице [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] медлителен [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] не умеет подпрыгивать на двух ногах [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] плохо выполняет действия пальчиками рук (держит ложку, карандаш, собирает бусинки)

не ловит мяч [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] не футболит мяч [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] плохо бегает [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] расторможен

Ребенок спускается по лестнице [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] приставным [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] чередующимся шагом; поднимается [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] приставным [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] чередующимся шагом. Особенности развития неречевых форм коммуникации

Отметьте, если ваш ребенок:
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] просит только жестами и плачем
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] не смотрит в глаза своему собеседнику
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] не кивает головой (да, нет)
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] не машет ручкой (до свидания) Особенности формирования понимания обращенной речи

Знает свое имя (реакция на имя) с _________.
Различает имена близких людей (поворачивает голову в их сторону, реагируя на вопросы: «Где мама?», «Где папа?») __________.
Понимает некоторые простые вопросы («Где ляля?») с ____________.
Следует словесным запретам (нет, нельзя) с ____________.
Выполняет простую инструкцию («Дай это маме») с ____________.
Пытается выполнить словесную инструкцию в два хорошо знакомых действия («Накорми куклу и уложи спать») с _________.
Приведите пример такой инструкции, выполняемой вашим ребенком без затруднения
__________________________________________________.
Появление первых слов с ____________.

Наращивал словарный запас: [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] хорошо [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] очень медленно [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] накопление словаря прерывалось [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] количество слов практически неизменно

Сейчас говорит: [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] отдельные слова [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] короткие фразы [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] стал меньше говорить [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] сильно искажает даже простые слова

Особенности игровой деятельности

Проявляет ли ваш ребенок интерес к игрушкам? _________
Перечислите любимые игрушки и занятия с ними:
до 1 года — _________________________________________________
в 1,5 года — ________________________________________________
в 2 года — __________________________________________________
в настоящее время — _________________________________________
Сколько времени ребенок самостоятельно играет с игрушками? _______________
Что он произносит во время игры?
[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] редкие возгласы [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] активно лепечет [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] молчит
Как играет в игрушки ваш малыш?

[Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] удерживает в руках, затем бросает [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] катает машинку [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] свистит в свисток [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] строит башню [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] баюкает куклу

кукла едет в гости к зайке [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] лепечет, играя [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] играет молча [Вы должны быть зарегистрированы и подключены, чтобы видеть это изображение] не играет, как другие дети

Вы часто играете в игрушки вместе с ребенком? _____________________
В какие игры? __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Читаете ли вы ему книжки? __________________
Как часто? ________________________________________________
Любит ли ваш ребенок слушать сказки, рассматривать картинки? _______
Часто ли ребенок повторяет за вами слова, фразы? ___________________
Любит ли он копировать ваши действия, движения? _________________
Как ребенок реагирует на ваш смех, слезы? __________________________
Пытаетесь ли вы активизировать речь малыша? Как? _________________
Согласны ли вы дать разрешение на проведение логопедического обследования вашего ребенка? Да ______________________ (подпись)
Возраст ребенка на момент заполнения анкеты _________________
Дата: _________________________________

Спасибо! анкета содержательная возьму на заметку!