Шпаргалка включает полные ответы на 38 вопросов: сущность
данных речевых нарушений, их причины, классификации, характеристика отдельных
формы и приёмы их коррекции по отдельным направлениям. Дополнительные
материалы, использованные при подготовке к экзамену: соответствующие статьи из
книг и журналов, схемы.
И, конечно же, предназначена студентам в ПОМОЩЬ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЭКЗАМЕНУ, а не для использования непосредственно на нем!!!!

Нарушения голоса. Ринолалия.

1. Анатомическое строение голосового отдела периферического речедвигательного анализатора.
   
2. Акустические характеристики голоса.
   
3. Основные функции голоса. Характеристика разговорного голоса.
   
4. Механизмы голосообразования.
   
5. Развитие голоса у детей.
   
6. Характеристика мутационных изменений голоса.
   
7. Общая характеристика нарушений голоса. (Афония, дисфония, фонастения и др.)
   
8. Основные причины нарушения голоса.
   
9. Функциональные нарушения голоса. Причины и механизмы нарушений.
   
10. Органические нарушения голоса. Причины и механизмы нарушений.
    
11. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного воздействия при функциональных нарушениях голоса центрального происхождения.
    
12. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного воздействия при функциональных нарушениях голоса периферического происхождения.
    
13. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного воздействия при органических нарушениях голоса центрального генеза.
    
14. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного воздействия при органических нарушениях голоса периферического генеза.
    
15. Причины, клиническая картина и основные направления коррекционной работы при фонастении.
    
16. Профилактика нарушений голоса у лиц голосо-речевых профессий.
    
17. Профилактика нарушений голоса у детей.
    
18. Цели, задачи и принципы коррекционной работы при различных нарушениях голоса.
    
19. Методика коррекционной работы по восстановлению голоса при параличах и порезах гортани.
    
20. Методика коррекционной работы по восстановлению голоса при хронических ларингитах.
    
21. Методика коррекционной работы у детей с органически изменениями гортани.
    
22. Методика коррекционной работы по восстановлению функциональных нарушений голоса.
    
23. Общая характеристика ринолалии.
    
24. Классификация ринолалии.
    
25. Характеристика закрытой ринолалии.
    
26. Общая характеристика открытой ринолалии.
    
27. Этиология и патогенез функциональной открытой ринолалии.
    
28. Этиология и патогенез открытой ринолалии.
    
29. Характеристика различных видов расщелин при органической открытой ринолалии.
    
30. Структура дефекта при открытой ринолалии. Первичные и вторичные дефекты.
    
31. Характеристика речи у ребенка с открытой ринолалией.
    
32. Цели, задачи и содержание коррекционной работы при закрытой ринолалии. Профилактические мероприятия.
    
33. Задачи и содержание логопедической работы при открытой ринолалии.
    
34. Основные задачи и направления коррекционной работы с детьми, страдающими открытой ринолалией в дооперационный период.
    
35. Основные задачи и направления коррекционной работы с детьми, страдающими открытой ринолалией в послеоперационный период.
    
36. Методика работы по формированию речевого дыхания у детей, страдающих открытой ринолалией в послеоперационный период.
    
37. Методика работы по формированию звукопроизношения у детей, страдающих открытой ринолалией в
    послеоперационный период.
    

1. Анатомическое строение голосового отдела периферического
речедвигательного анализатора.

Периферический конец речедвигательного анализатора, как известно, состоит из трех отделов.
1. нижний отдел — дыхательный (энергетический): бронхи, легкие, трахея и мышечные комплексы,
которые приводят в движение органы дыхания (диафрагма, межреберные и брюшные мышцы).
Эта система обеспечивает подачу потока воздуха к органам фонации, регулирует скорость воздушной струи и количество выдыхаемого воздуха, что определяет подсвязочное и надсвязочное давление или энергетический расчет при произнесении слогов и звуков речи
Согласно данным А. Митринович-Моджеевской диафрагма находится в тесной функциональной связи с мышцами глоточного кольца. Одновременно нижний отдел является резонатором разговорной речи, которая возникает благодаря координации функции дыхания, фонации и артикуляции.

2. средний отдел — гортань, состоящая из 9 хрящей: трех непарных (щитовидной, перстневидной, надгортанник) и трех парных (черпаловидные, санториниевы и врисбергиевы).
Все хрящи связаны между собой суставами, кроме надгортанника, который имеет только связочное прикрепление. Суставы обеспечивают подвижность гортани.
В полости гортани располагаются истинные и ложные голосовые складки. Истинные голосовые складки передними концами прикреплены к задней поверхности щитовидного хряща в углу, образуемом его пластинками, а задние концы — к голосовому отростку правого и левого черпаловидных хрящей.
Параллельно истинным голосовым складкам лежат складки из слизистой оболочки, которые называются ложными голосовыми связками. Они не принимают участия в фонации. (В случаях патологии, при недостаточном колебании истинных голосовых складок или после экстирпации гортани ложные голосовые связки включаются в работу).
Под влиянием разности давления в подсвязочном и надсвязочном пространстве голосовые складки то расслабляются и расходятся, то натягиваются и сближаются, вследствие чего и образуется голос
При голосообразовании голосовые связки сомкнуты, напряжены и при этом происходит выдвижение щитовидного хряща, которое хорошо прощупывается путем наложения указательного пальца с наружной стороны гортани в подчелюстной области.
При физиологическом дыхании и при произнесении глухих звуков речи голосовые складки расслаблены, разомкнуты, и щитовидный хрящ находится в состоянии покоя, т. е. не выдвигается вперед.

Мышцы гортани функционируют комплексно:

1) разъединяют истинные голосовые складки во время вдоха и выдоха; 2) сближают истинные голосовые складки и обеспечивают их смыкание во время фонации; 3) стабилизируют гортань; 4) укрепляют голосовые складки; 5) натягивают истинные голосовые складки; 6) укрепляют их свободный край. Иннервация гортани осуществляется с помощью ветвей блуждающего нерва и веточек, отходящих от верхнего шейного - симпатического узла.
Во время речи положение гортани постоянно меняется: она то поднимается вверх, то опускается вниз.
Гортань двигается также вперед и назад, но эти движения очень незначительны. Движения гортани связаны с движением языка, неба и нижней челюсти.
Когда язык перемещается вперед, гортань отодвигается назад. При опускании нижней челюсти гортань также опускается; при перемещении мягкого неба вверх гортань продвигается вперед. В области гортани происходит первоначальная генерация звука, продолжающаяся далее в щелях и затворах полости рта. Это обеспечивает дифференцировку звуков на гласные и согласные.
3. верхний отдел — собственно артикуляторный — органы полостей глотки, рта, носа, лицевой и мимической мускулатур. Верхний отдел артикуляционного аппарата принимает участие в генерации звука щелями и затворами в полости рта,
что обеспечивает тонкую дифференцировку гласных и согласных звуков.
Этот же отдел образует резонаторную систему рта и глотки, составляющих вместе единый механизм ротоглоточного резонатора. Наличие двух звеньев резонирования обеспечивает в речи набор постоянных элементов (звуков) и слогообразование (в результате
модуляций глоточной трубки). В связи с этим глоточная трубка является одновременно резонатором и слоговым модулятором
Полость рта образуется верхней и нижней челюстями. Она изменяется по форме и объему в зависимости от расположения языка и неба в ротовой полости. На изменение формы и объема полости рта влияет степень участия лицевых, мимических мышц, а также
круговой мышцы губ. Верхняя челюсть неподвижна. Движение нижней челюсти (вверх до смыкания с верхней челюстью, опускание нижней челюсти и отведение ее в стороны) имеет значение для произношения. Все эти движения осуществляются
большим количеством мышц лицевой и мимической мускулатуры, работающих в тесном содружестве с мышцами среднего и нижнего отделов речевого аппарата. Важная роль в процессе произношения принадлежит мышцам рта.
Все три отдела периферического конца речедвигательного анализатора тесно связаны между собой. В патологии (при ринолалии) эта взаимосвязь нарушается.

2. Акустические характеристики голоса.

Голос в нормальных условиях его развития — это сово­купность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате колебания эластических голо­совых складок.

Звук голоса — колебания частиц воздуха, распространяющихся в виде волн сгущения и раздражения.

Источником звука человеческого голоса является гортань с голосовыми складками. I

Высота звука — субъективное восприятие органом слуха частоты колебательных движений.

Частота основного тона измеряется в герцах и может изменяться в обычной разговорной речи у мужчин в пределах от 85 до 200 Гц, у женщин — от 160 до 340 Гц. От изменений высоты основного тона зависит выразитель­ность речи.

Сила голоса, его энергия, мощность определяются интен­сивностью амплитуды колебаний голосовых складок и
из­меряются в децибелах. Чем больше амплитуда колебатель­ных движений, тем сильнее звучит голос.

Тембр, или окраска, звука является характеристикой качества голоса. Он отражает акустический состав сложных звуков и зависит от частоты и силы колебаний.

Резонанс— резкое возрастание амплитуды колебаний, возникающее при совпадении частоты колебаний внешней силы с частотой собственных колебаний системы. При фо­нации резонанс усиливает отдельные обертоны звука, воз­никающего в гортани, и вызывает совпадение колебаний воздуха в полостях грудной клетки и надставкой трубки.
Выделяют два резонатора — основной и грудной.

Большое значение для голоса имеет способ его подачи, так называемая атака звука. Принято различать три типа голосоподачи:

1) /i]сначала идет легкий выдох, затем смыкаются и на­чинают колебаться голосовые складки. Голос звучит после легкого шума. Такой способ считается [i]приды­хательной атакой;

2) момент смыкания голосовых складок и начало выдо­ха совпадают. Это мягкая атака звуков;

3) сначала смыкаются голосовые складки, а затем осу­ществляется выдох, приводя их в колебания. Этот тип называется твердой атакой.

3. Основные функции голоса. Характеристика разговорного голоса.
Многие люди в немалой степени обязаны своим успехом именно голосу. Так же как и о внешнем виде, люди судят о голосе политического деятеля в течение первых нескольких секунд. Не важно, известный вы человек или нет. Несмотря на запоминающуюся внешность некоторых известных людей, вспоминая их, мы в первую очередь вспоминаем голос.
Голос — это удивительный инструмент самовыражения. Известно, что любая болезнь моментально накладывает отпечаток на силу, тембр и высоту звучания голоса. Грусть и радость, как и другие эмоции, прежде всего передаются голосом.

Под влиянием болезней или постоянного перенапряжения голосовой аппарат слабеет. В то же время для представителей множества профессий, таких, как преподаватели, артисты,дикторы, адвокаты, политики, врачи, продавцы и др., которые «работают» голосом, этот аппарат должен быть всегда «в исправном состоянии», то есть здоровым, сильным и богатым всеми оттенками. Очень часто именно нарушение голоса заставляет человека обратиться к врачу.
Речь играет важную роль в жизни общества, выполняя коммуникативную и информативную функции. Голос передает различные переживания: радость, боль, страх, гнев или восторг. Его функция регулируется при помощи множества нервных связей, координирующих тончайшую работу большого количества мышц. Благодаря оттенкам голосовой окраски можно воздействовать на психику другого человека. Голос, лишенный высоких частот, кажется глухим, стелющимся, «как из бочки». А не имеющий низких – может раздражать, быть визгливым и неприятным. Красивый, здоровый голос должен радовать слух окружающих. Однако с ним могут возникнуть проблемы. Считается, что в силу своей эмоциональности проблемами голоса чаще всего страдают женщины, потерять его может и домохозяйка.

Какие бывают расстройства голоса?
По силе, тембру и высоте. При нарушении силы голос может быть быстро иссякающим, слишком слабым или, наоборот, чрезмерно громким; тембра – хриплым, грубым, гортанно-резким, глухим, металлическим или писклявым; высоты – монотонным, низким и т.д.
Расстройства голоса влияют на коммуникативную функцию речи детей и особенности их личности. При отсутствии или нарушении голоса могут возникать проблемы во взаимоотношениях со сверстниками из-за трудностей общения. Ребята стесняются своего голоса, подчас общаются мимикой и жестами. Могут появиться неуравновешенность, раздражительность, пессимизм, агрессия и т.д. В дальнейшем это накладывает отпечаток на трудовую и личную жизнь взрослеющего человека.

КАК МЫ РАЗГОВАРИВАЕМ?
Любое упругое тело в состоянии колебания приводит в движение частицы окружающего воздуха, из которых образуются звуковые волны. Эти волны, распространяясь в пространстве, воспринимаются нашим ухом как звук. Так образуется звук в окружающей нас природе.
В человеческом организме таким упругим телом являются голосовые складки. Звуки речевого и певческого голоса образуются при взаимодействии колеблющихся голосовых складок и дыхания.

Процесс речи начинается с вдоха, во время которого воздух нагнетается через ротовую и носовую полость, глотку, гортань, трахею, бронхи в расширенные при входе легкие. Затем под действием нервных сигналов (импульсов) из головного мозга голосовые складки смыкаются, происходит закрытие голосовой щели. Это совпадает с моментом начала выдоха. Сомкнутые голосовые складки преграждают путь выдыхаемому воздуху, препятствуют свободному выдоху. Воздух в подскладковом пространстве, набранный при вдохе, под действием выдыхательных мышц сжимается, возникает подскладковое давление. Сжатый воздух давит на сомкнутые голосовые складки, то есть приходит во взаимодействие с ними. Возникает звук.
Никогда не надо забывать, что у людей очень индивидуальные анатомические, физиологические и психологические свойства организма, а отсюда и необходимость индивидуального подхода к каждой личности, и неповторимость звучания каждого голоса, его тембр,сила, выносливость и другие качества.


КАК МЫ ПОЕМ?
Звуки, рожденные на уровне голосовых складок от их взаимодействия с дыханием, распространяются по воздухоносным полостям и тканям, лежащим как над голосовыми складками, так и под ними.
Приблизительно до 80% энергии певческого звука гасится при прохождении через окружающие ткани, растрачивается на их сотрясание (вибрацию).
В воздухоносных полостях (в надскладковом и подскладковом пространстве) звуки претерпевают акустические изменения, усиливаются. Поэтому эти полости называются резонаторами.

Различают верхние и грудные резонаторы.

Верхние резонаторы — все полости, лежащие выше голосовых складок: верхний отдел гортани, глотка, ротовая и носовая полости и околоносовые пазухи (головные резонаторы).
Глотка и ротовая полость формируют звуки речи, повышают силу голоса, влияют на его тембр.
В результате головного резонирования голос обретает «полетность», собранность, «металл». Эти резонаторы являются индикаторами (указателями) правильного голосообразования.
Грудное резонирование сообщает звуку полноту и объемность звучания.

В чем различие между певческим голосом и речью? В пении пользуются всем имеющимся диапазоном голоса, а в речи — только частью его. Независимо от голоса (тенор, бас, баритон, сопрано, меццо) человек пользуется средним отрезком своего голоса, так
как здесь говорить удобнее, он не устает.
Певческий голос отличается от разговорного не только диапазоном и силой, но и тембром, то есть более богатой окраской.

4. Механизмы голосообразования.
В механизме голосообразования принимают активное участие диафрагма, легкие, бронхи, трахея, гортань, глотка, носоглотка, полость носа. Органом голосообразования является гортань. Когда мы говорим, расположенные в гортани голосовые складки смыкаются. Выдыхаемый воздух давит на них, заставляя колебаться. Мышцы гортани, сокращаясь в разных направлениях, обеспечивают движение голосовых складок. В результате возникает колебание частиц воздуха, находящегося над складками. Эти колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимаются как звуки голоса. Когда мы молчим, голосовые складки расходятся, образуя голосовую щель в виде равнобедренного треугольника.

Механизм
голосообразования (фонации) таков.
При фонации голосовые складки находятся в сомкнутом состоянии. Струя выдыхаемого воздуха, прорываясь через сомкнутые голосовые складки, несколько раздвигает их в стороны. В силу своей упругости, а также под действием гортанных мышц,
суживающих голосовую щель, голосовые складки возвращаются в исходное, т.е. срединное, положение, с тем чтобы в результате продолжающегося давления выдыхаемой воздушной струи снова раздвинуться в стороны и т.д. Смыкания и размыкания продолжаются до тех пор, пока не прекратится давление голосообразующей выдыхательной струи. Таким образом, при фонации происходят колебания голосовых складок. Эти ко[/justify]лебания совершаются в поперечном, а не в продольном направлении, т.е. голосовые складки перемещаются кнутри и кнаружи, а не кверху книзу.
В результате колебаний голосовых складок движение струи выдыхаемого воздуха превращается над голосовыми складками в колебание частиц воздуха. Эти колебания передаются в окружающую среду и воспринимаются нами как звук голоса.
При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем своем протяжении: в задней части между ними остается щель в форме маленького равностороннего треугольника, через которую проходит выдыхаемая струя воздуха о края маленькой треугольной щели вызывает шум. Который и воспринимается нами в виде шепота.

5. Развитие голоса у детей.

Развитие детского голоса условно делится на несколько периодов:

• дошкольный до 6-7 лет,
  
• домутационный от 6-7 до 13
  лет,
  
• мутационный — 13-15 лет и
  
• послемутацион­ный —15-17 лет.
  

Мутация голоса (лат. изменение, переме­на)наступает в результате изменений в голосовом ап­парате и во всем организме под влиянием возрастной эн­докринной перестройки, возникающей в период полового созревания.
Время, в течение которого происходит переход детского голоса во взрослый, называется мутационным периодом. Явление это физиологическое и наблюдается возрасте 13-15 лет. У мальчиков голосовой аппарат в это время растет быстро и неравномерно, у девочек гортань развивается замедленно. В период полового созревания мужская и женская гортани приобретают четкие отличительные особенности. Возможны колебания мутационного периода в зависимости от сроков наступления половой зрелости.
У девочек, как правило, голос меняется, постепенно теряя детские свойства. Это скорее эволюция голоса, а не мутация. Продолжительность мутации от одного — нескольких месяцев до 2-3 лет. Весь период мутации делят на три стадии: начальную, основную — пиковую и конечную.
Конечная стадия мутации закрепляет механизм голосообразования взрослого человека.
6. Характеристика мутационных изменений голоса.
К функциональным нарушениям голоса относится патологическая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями.
Мутация — это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом
патологических явлений в голосе и в голосовом аппарате.
Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом голоса или его постепенным изменением, решается исследователями в пользу последнего. Указывается, что только меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для большинства же этот процесс протекает почти незаметно.
Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосовые складки у мальчиков удлиняются на 6-10 мм, т.е. на 2/3 длины. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки гортани, отсутствие замыкания голосовой щели. У девочек голосовые складки удлиняются только на 3-5 мм.
Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. Например, голосовые складки увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто и у юноши остается детским. Вследствие этого нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все эти причины приводят к тому, что голос у мальчика срывается, становится жестким, низким, грубым, интонация — неуверенной. Наблюдается диплофония (би-тональность), т.е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву, при этом вибрируют и истинные, и ложные голосовые складки.
У мальчиков подчас возникает напряженное дыхание, так как смыкание голосовых складок неполное и для произведения звука полной силы выдыхательные мышцы должны усиленно, форсированно работать.
У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений. Перемена выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон больших изменений не претерпевает. Голос приобретает грудное звучание, становится более сильным.
Нормально протекающая мутация может проявляться в нескольких формах.
Так, нередко голос меняется очень медленно, незаметно как для самих детей, так и для окружающих; изредка лишь наблюдается небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях (что встречается чаще) голос у мальчика во время речи или пения начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков сначала возникает все чаще и чаще, затем проявляется реже, и, наконец, детский тембр заменяется мужским.
Встречается и такая форма мутации, когда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота, иногда полная афония. Когда охриплость исчезает, у юноши устанавливается вполне сформированный мужской голос.
Недоразвитие половой сферы подростка, острый или хронический ларингит, различные инфекционные заболевания, перенапряжение голосового аппарата при громком пении не в своем голосовом диапазоне, некоторые внешние вредные факторы (пыль, дым) могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса.
Наиболее часто встречается персистирующий (т.е. упорно держащийся) фальцетный голос, который возникает при судорожно поднятой гортани и значительном натяжении голосовых складок во время фонации. Это голос высокий, слабый, писклявый, неприятный на слух.
В других случаях нарушение голоса проявляется в затянувшейся мутации. При этом голос на протяжении нескольких лет не переходит в нормальный мужской голос: он продолжает оставаться детским (фальцетным), или фальцетные звуки прорываются на фоне преобладающего мужского звучания.
У мальчиков встречается иногда преждевременная мутация (в 11-12 лет), когда голос раньше времени становится низким, грубым. Причина этого явления — преждевременное наступление половой зрелости и длительная, чрезмерно напряженная работа голосового аппарата (при крике, форсированном пении, пении в высокой тесситуре).
У девочек изредка наблюдается извращенная мутация, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности.
Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении ох­ранительного режима в период мутации может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса.
Возрастные изменения голоса: происходят, как правило, в 12-15 лет. Возрастная мутация обусловлена изменениями гортани (увеличивается в размере у мужчин в 1,5-2 раза, у женщин на 1/3). Голосовые складки увеличиваются в размере по всем параметрам (длина, ширина, толщина), начинают колебаться всей массой. Увеличивается корень языка. Голос не успевает приспособиться к быстрым анатомическим изменениям и звучит неустойчиво. Голос мальчиков понижается на октаву, у девочек - на 1-2 тона. Причинами изменения голоса в период мутации являются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фонацией.

Можно выделить три периода мутации:

1) начальная
2) пиковая
3) конечная
Мутация продолжается от 1 месяца до 2-3 лет.

Мутационные расстройства:
·
затянувшаяся мутация - смена голоса происходит на протяжении многих лет, сохраняется фальцет. Причина: нарушение координации работы голосовых складок и мышц гортани.
·
замаскированные расстройства - в мутационном периоде характеризуются тем, что видимых признаков мутации в голосе еще нет, но часто возникают труднообъяснимые приступы кашля. Часто встречаются у мальчиков, поющих в хоре).
·
преждевременная мутация - чаще у мальчиков, 10-11 лет появляется грубое звучание голоса, неестественное для детей данного возраста. Может быть обусловлено преждевременным наступлением половой зрелости или чрезмерной работой голосового аппарата (например, форсированное пение)
·
запоздалая мутация - происходящая после наступления половой зрелости.
·
поздняя мутация - голос длительно сохраняет детское звучание даже при нормальном строении гортани. Может быть связана с нарушениями функций щитовидной железы, надпочечников, половых желез.
·
вторичная мутация - наступает внезапно, в зрелом возрасте. Причины: нарушение работы желез внутренней секреции, перенапряжение голоса, курение и т. п.
Во время мутации голоса у подростков необходимо соблюдать правила гигиены и охраны голоса.

7. Общая
характеристика нарушений голоса. (Афония, дисфония, фонастения и др.)


Нарушения голоса разделяются на центральные и пе­риферические,
каждое из них может быть органическим и функциональным.


Большинство
нарушений проявляются как самостоятельные, причинами их возникновения являются
заболевания и различные изменения только голосово­го аппарата. Но они могут
сопутствовать и другим более тя­желым нарушениям речи, входя в структуру
дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.


Механизм
нарушений голоса зависит от характера изме­нений нервно-мышечного аппарата
гортани, прежде всего — от подвижности и тонуса голосовых складок, который про­является
обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в соче­тании того и другого.


Говоря о
функциональных нарушениях голоса, следует выделять: афонию (полное отсутствие
голоса) и дисфонию, проявляющуюся в изменении высоты, силы и тембра
голоса.


При афонии больной говорит шепотом
различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется
громкий звук голоса (в отличие от органических нарушений). При этом напрягаются
мышцы шеи, гортани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле
громкого голоса является важным методом диагностики функциональных расстройств
голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение, он указывает на возможность
быстрого восстановления голоса.


При дисфонии качественная
характеристика голоса страдает неравномерно, часто меняется в зависимости от
действия различных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его
настроения, времени года, времени дня, погоды и т.д.). Своеобразно проявляется
дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.


Отсутствие
анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности
полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение
функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству
голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию
функциональных нарушений в органические расстройства голоса.


Этиология голосовых
расстройств:


·
заболевания желез внутренней секреции и половых
желез


·
заболевания сердечно-сосудистой системы,
пищеварительного тракта, органов дыхания


·
воздействие внешних вредностей (пыль, курение,
алкоголь и пр.)


·
механические повреждения голосового аппарата,
послеоперационные последствия


·
последствия простудных заболеваний


·
нарушение центральных механизмов
голосообразования


·
психогенные воздействия





В целом
выделяют две группы причин нарушений
голоса:


·
органические,
ведущие к анатомическому изменению строения периферического отдела голосового
аппарата или его центрального отдела


·
функциональные,
в результате действия которых страдает функция голосового аппарата





Классификации
расстройств голоса:


По проявлениям:


1)
Истерический
мутизм - мгновенно наступившая потеря голоса, чаще всего у лиц
невротического склада, с психогенной этиологией


2)
Афония -
полное отсутствие голоса, возможна только шепотная речь


3)
Дисфония -
нарушение высоты, силы, тембра голоса. Проявления:голос слабый или громкий,
слишком высокий или слишком низкий,монотонный, с металлической окраской,
сиплый, хриплый, лающий и т. п.


4)
Фонастения -
голосовая слабость или быстрая истощаемость голоса


5) Патологическая мутация


6)
Нарушение голоса
после ларингоэктомии (операция на гортани)





По этиопатогенетическим механизмам.



Выделяет две
группы нарушений голоса (органические и функциональные):





8. Основные причины нарушения голоса. (см.7)


Причины
расстройства голоса многообразны. К ним относятся заболевания гортани,
носоглотки, легких; перенапряжение голоса; снижение слуха; заболевания нервной
системы; несоблюдение гигиены разговорного и певческого голоса и др.


Одним из
нарушений голоса, встречающихся у детей младшего школьного возраста, является
дисфония. При дисфонии голос бывает слабый, хриплый. Если вовремя не обратить
на это внимание, то нарушение может принять затяжной характер и привести к
возникновению органических изменений в голосовом аппарате. К дисфонии может
привести постоянное перенапряжение голоса в результате слишком громкого
разговора, пения, крика; несоблюдение основных правил гигиены голоса при пении
(несоответствие звукового диапазона песни среднему диапазону голоса ребенка
определенного возраста); частое подражание голосам кукол (высокий, резкий голос
Буратино), голосам взрослых, резким свисткам паровоза, гудкам автомобиля.
Развитию дисфонии могут также способствовать аденоидные разрастания в носу,
которые затрудняют носовое дыхание и приучают ребенка дышать ртом. При ротовом
дыхании вдыхается воздух, который не очищается, не согревается и не
увлажняется, как это бывает при носовом дыхании, вследствие чего возникают
хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке гортани, голос
становится хриплым.


Школе и семье
для профилактики нарушений голоса надо постоянно следить за состоянием
носоглотки детей и правильным пользованием голосом, не допуская
вышеперечисленных ошибок. Особое значение это имеет по отношению к детям,
только что перенесшим заболевания верхних дыхательных путей. Некоторое время
таким детям не следует давать большой нагрузки на голос, т. е. не требовать от
них громкой речи и пения. Если у ребенка длительное время (1-2 недели)
наблюдается охрипший голос, его нужно направить к отоларингологу и затем
выполнять все указания врача.

9. Функциональные нарушения голоса. Причины и механизмы нарушений.


Функциональные
нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у
взрослых. В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями
голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми
респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость
своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики
и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими
упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время.


Наиболее
распространенными и многообразными являются функциональные нарушения голоса.
Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомичесми изменениями
гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждение о более легком
устранении функ­циональных нарушений, по сравнению с органическими, весьма
спорны, так как первые представляют для специа­листов значительные трудности в
связи со сложностью их этиологии и патогенеза.


Причины
функциональной пато­логии могут быть самые разнообразные: голосовое
пере­утомление, плохая постановка голоса, различные инфек­ционные заболевания и
влияние психических факторов. Иногда несколько из перечисленных причин
выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруд­нительно.


Длительно
протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические
наслоения в виде ги­перемии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отеч­ности
и утолщения голосовых складок. Все это затрудня­ет диагностику функциональных
нарушений, которые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой пато­логией,
склонны к фиксации на своем дефекте длитель­ное время.


К периферическим функциональным нарушениям
отно­сятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии.


1) Фонастения - нарушение голоса
в ряде случаев, осо­бенно на начальных стадиях, не сопровождаемое видимы­ми объективными изменениями в голосовом
аппарате. Дан­ное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у
лиц голосоречевых профессий.


Проявляется
фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения голосом
— усиливать и ослаблять звучание, в появлении детонации и ряда субъективных ощу­щений.
Острые формы могут сопровождаться афонией.


В литературе нет единой точки зрения на причину воз­никновения
фонастении. Одни исследователи считают при­чиной психические травмы и
эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного го­лосового
режима при воспалительных заболеваниях верх­них дыхательных путей.


А. Митронович-Моджеевска
относит фонастению к дви­гательным
неврозам и считает ее врожденным координационным нарушением.


Аналогичные
нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и утомления голосового аппарата,
она квалифицирует как ложную фонастению четко разграничивает ее с врожденной.
Отечественные следователи такого разделения не придерживаются.


2) Гипотонусная дисфония (афония)
обусловлена, как правило, двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами
внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе,
дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы суживающие
голосовые складки. При функциональных нарушениях внутренних мышц гортани
повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все
они парные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются,
между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц
страдает (рис. 4).


Патология
голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления,
напряжения и боли в мышцах шеи, затылка грудной клетки.


3) Гипертонусные (спастические)
нарушения голоса связаны с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием
тонического спазма в момент фонации. Причины возникновения полностью не
изучены, но развиваются спастические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос.


Гипертонус
может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос
или не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда
наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным
смыканием вестибу­лярных (гипертонус). Образующийся при этом специфи­ческий
грубый, монотонный звук называют ложноскладочным.


Перегрузка
голосового аппарата при несоблюдении ох­ранительного режима в период мутации
может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и
гипертонуса.


4) Ринофония и ринолалия стоят несколько
обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизио­логический
механизм заключается в неправильной функ­ции мягкого нёба органического или
функционального ха­рактера. При закрытой
ринофонии носовые согласные приобретают ротовое резонирование, гласные
теряют звуч­ность, тембр становится неестественным.


Открытая ринофония проявляется в
патологической назализации всех ротовых звуков, голос при этом слабый,
сдавленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резони­рования обусловлены тем,
что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на
сим­метрию и тонус голосовых складок. По данным И.И. Ерма­ковой (1984),
ринолалия в 70-80% сопровождается фонас­тенией и гипотонусной дисфонией.


К функциональным нарушениям голоса центрально­го
происхождения относится функциональная, или пси­хогенная, афония. Возникает
она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к ис­терическим
реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствие голоса сохраняются
звучный кашель и смех, это является важным диагностическим призна­ком. Форма
несмыкания голосовых складок при обследо­вании очень изменчива, что тоже
свидетельствует о психогенном нарушений. Функциональная афония может протекать
длительно, а после восстановления голоса воз­можны рецидивы.


К центральным
функциональным нарушениям относятся психогенные, или истерические, или
гипокинетические (СНОСКА: Гипокинезия гортани — пониженная
двигательная функция гортани) афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко,
чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде.


На
истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса
возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в
результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры
головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к
голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный,
истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани.


Голос может
появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения
истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического
рефлекса голосообразования и возникает стойкая афония или дисфония, требующая
специального психоневрологического и логопедического воздействия.





10. Органические нарушения голоса. Причины и механизмы нарушений.


Патология голоса, возникающая вследствие
анатомичес­ких изменений или хронических воспалительных процес­сов голосового
аппарата, считается ОРГАНИЧЕСКОЙ.


К
периферическим органическим нарушениям отно­сятся дисфонии и афонии при
хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удале­ния
опухолей.


Степень
дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом
из указан­ных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь
незначительное изменение тембра (исключением яв­ляется состояние после удаления
гортани, которое всегда приводит к афонии).


Хронические ларингиты весьма
разнообразны. Это про­является в характерных изменениях слизистой оболочки
гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышеч­ного аппарата.
Появляющееся несмыкание голосовых скла­док ведет к стойкому дефекту голоса и
сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гор­тани. Голос
теряет нормальное звучание, появляется силь­ная утомляемость до полной
невозможности выполнять го­лосовую нагрузку.


Нарушения
голоса, обусловленные периферическими
парезами и параличами гортани,
возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или
возвратного, нерва. Более распро­страненными являются односторонние нарушения
(рис. 3). Положение голосовой складки на пораженной стороне мо­жет быть срединным
(медиальным), боковым (латераль­ным) и средним между указанными
(интермедиаль­ным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса,
при медиальной — дыхания.


Нарушение двигатель­ной функции гортани
ведет к неврогенным парезам внут­ренних мышц на пораженной стороне, которые в
данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутству­ет или резко
охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный
кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных меха­низмов
дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством
дыхания делает нарушение особо тяжелым.


Центральные парезы и параличи гортани зависят от по­ражения
коры головного мозга, моста, продолговатого моз­га, проводящих путей. У детей
они встречаются при детс­ком церебральном параличе.


Часто причиной
органических нарушений голоса явля­ются опухоли
и состояния после их удаления. Доброкаче­ственные опухоли встречаются у
детей и взрослых чаще зло­качественных. Голосовая патология при локализации
опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста.
Множественные папилломы чаще наблюда­ются у детей, они могут распространяться
по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и
рубцовые изменения после многократных операций вы­зывают тяжелые нарушения
дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до
настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и
голосовой функций может отрицательно вли­ять на формирование всей речи и
личности ребенка.


Недостаточность
голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное
удаление гор­тани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и
резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.


Все
вышеописанные нарушения голоса относятся к хро­ническим и самостоятельно не
исчезают. Спонтанное раз­витие дефекта всегда отрицательное.


Нарушения
голоса, как правило, не влияют на формиро­вание речевой системы. Только особо
тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи.
Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и рубцовыми
стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи.





Многократные
операции, нарушение дыхания через естественные
пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и
могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в
эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми,
неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями
овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на
успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в
неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких
случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые
из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат,
остаются равнодушны к искаженному голосу.


Взрослые
независимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно
выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них —
особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное
настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является
неправильная оценка своего состояния. Многие считают, что паралич и следствия
удаления опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает
длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного
лечения. Наконец, одна из главных причин — это роль голоса в трудовой
деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной
непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих
факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед
публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога,
бессонница, пониженное настроение.

11. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного
воздействия при функциональных
нарушениях голоса центрального
происхождения.


Функциональные
нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у
взрослых. В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями
голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми
респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость
своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики
и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими
упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время.


К центральным
функциональным нарушениям относятся психогенные, или истерические, или
гипокинетические (СНОСКА: Гипокинезия гортани — пониженная
двигательная функция гортани) афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко,
чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде.


На
истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса
возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в
результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры
головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к
голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва
(функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани.


Голос может
появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения
истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического
рефлекса голосообразования и возникает стойкая афония или дисфония, требующая
специального психоневрологического и логопедического воздействия.





12. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного
воздействия при функциональных
нарушениях голоса периферического
происхождения.


Функциональные
нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у
взрослых. В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями
голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми респираторными
инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость своевременной
и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены
голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими
упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время.


Наиболее
распространенными и многообразными являются функциональные нарушения голоса.
Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомическими
изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждение о
более легком устранении функ­циональных нарушений, по сравнению с
органическими, весьма спорны, так как первые представляют для специа­листов
значительные трудности в связи со сложностью их этиологии и патогенеза.


Причины
функциональной пато­логии могут быть самые разнообразные: голосовое
пере­утомление, плохая постановка голоса, различные инфек­ционные заболевания и
влияние психических факторов. Иногда несколько из перечисленных причин
выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруд­нительно.


Длительно
протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические
наслоения в виде ги­перемии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отеч­ности
и утолщения голосовых складок. Все это затрудня­ет диагностику функциональных
нарушений, которые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой пато­логией,
склонны к фиксации на своем дефекте длитель­ное время.


К
периферическим функциональным нарушениям отно­сятся фонастения, гипо-
и гипертонусные афонии и дисфонии.


Наиболее часто
диагностируется в детском возрасте периферическое функциональное
нарушение голоса — гиперкинетическая (спастическая) дисфония — расстройство
голоса, возникающее вследствие его перенапряжения (громкий крик, пение,
подражание различным звукам, голосам людей, животных), неправильной техники
голосоподачи.


Чешский ученый
М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дисфония развивается обычно лишь в
том случае, когда перенапряжению голоса сопутствуют другие внутренние или
внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, немузыкальность,
конституционально неполноценные слизистые оболочки верхних дыхательных путей,
асимметрия гортани и т.п. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает
хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аденоиды
(носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ларингит) и острое
воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос,
заглатывает воздух ртом, вследствие этого в дыхательные пути попадает холодный
неочищенный воздух, что способствует воспалению голосовых складок. Внезапное
расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к
аллергическим (СНОСКА: Аллергия — повышенная чувствительность организма к некоторым пищевым продуктам,
лекарствам, растениям, охлаждению и т.д.) реакциям. Устранение раздражителя
нормализует дыхание и голос ребенка.


Внешние причины гиперкинетической
дисфонии — негигиенические условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне
громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных
путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии
своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в
стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто
обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации — вход в гортань
суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны,
гортань поднимается вверх.


При
продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в
гортани — утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине
голосовой складки (так называемые узелки крикунов). Такие узелки возникают при
перенапряжении голоса у крикливых детей и подростков вследствие чрезмерного
смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик
вреден для голосового аппарата, для нежных голосовых складок ребенка.
Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипотония
мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп,
ангина), операции горла, носа. Только появившиеся узелки после нескольких дней
молчания исчезают. Застарелые образования лечат терапевтическим или
хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями.


Клиническую
картину этого нарушения дополняет расстройство фонационного дыхания — оно
становится поверхностным, слабым, напряженным.


Таким образом,
при гиперкинетической дисфонии нарушаются функции дыхательного и голосового
аппарата.


Для гипо-
и гиперкинетической
афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и
появление при попытках фонации звучного голоса на кашле (в отличие от афонии
органического характера).


Лечение
гиперкинетической афонии и дисфонии длительное, оно требует упорства и терпения
со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры
профилактики и гигиены голоса у детей — не кричать (особенно в дыму, в сырости,
на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически
проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и
аденоиды. Не следует злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять
диапазон и силу звучания голоса. Родители, воспитатели детских садов, педагоги
в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и направлять их на
консультацию к отоларингологу и логопеду.


Таким образом,
функциональные нарушения голоса у детей и подростков проявляются весьма
своеобразно в зависимости от этиологических факторов, а также возраста и пола
больного. Все функциональные расстройства характеризуются отсутствием стойких
анатомических дефектов в строении гортани и голосовых складок. Изменения в
гортани, обнаруженные при ларингоскопировании (гиперемия, отечность, утолщения,
неравномерность и недостаточность смыкания голосовых складок и др.), носят
местный преходящий характер и полностью исчезают после соответствующего
медикаментозного лечения, голосового покоя и логопедических (фонопедических)
упражнений. Немаловажная роль отводится профилактике и гигиене голоса.


Говоря о
функциональных нарушениях голоса, следует выделять: афонию (полное отсутствие
голоса) и дисфонию, проявляющуюся в изменении высоты, силы и тембра
голоса.


При афонии больной говорит шепотом
различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется
громкий звук голоса (в отличие от органических нарушений). При этом напрягаются
мышцы шеи, гортани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле
громкого голоса является важным методом диагностики функциональных расстройств
голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение, он указывает на возможность
быстрого восстановления голоса.


При дисфонии качественная
характеристика голоса страдает неравномерно, часто меняется в зависимости от
действия различных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его
настроения, времени года, времени дня, погоды и т.д.). Своеобразно проявляется
дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.


Отсутствие
анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности
полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение
функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству
голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию
функциональных нарушений в органические расстройства голоса.

14. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного
воздействия при органических нарушениях голоса периферического генеза.


Патология голоса, возникающая вследствие
анатомичес­ких изменений или хронических воспалительных процес­сов голосового
аппарата, считается ОРГАНИЧЕСКОЙ.


К
периферическим органическим нарушениям отно­сятся дисфонии и афонии при
хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удале­ния
опухолей.


Степень
дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом
из указан­ных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь
незначительное изменение тембра (исключением яв­ляется состояние после удаления
гортани, которое всегда приводит к афонии).


Хронические ларингиты весьма
разнообразны. Это про­является в характерных изменениях слизистой оболочки
гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышеч­ного аппарата.
Появляющееся несмыкание голосовых скла­док ведет к стойкому дефекту голоса и
сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гор­тани. Голос
теряет нормальное звучание, появляется силь­ная утомляемость до полной
невозможности выполнять го­лосовую нагрузку.


Нарушения
голоса, обусловленные периферическими
парезами и параличами гортани,
возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или
возвратного, нерва. Более распро­страненными являются односторонние нарушения
(рис. 3). Положение голосовой складки на пораженной стороне мо­жет быть срединным
(медиальным), боковым (латераль­ным) и средним между указанными
(интермедиаль­ным). При латеральной позиции более выражен дефект
голоса, при медиальной — дыхания.


Нарушение двигатель­ной функции гортани
ведет к неврогенным парезам внут­ренних мышц на пораженной стороне, которые в
данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутству­ет или резко
охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный
кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных меха­низмов
дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством
дыхания делает нарушение особо тяжелым.


Центральные парезы и параличи гортани зависят от по­ражения
коры головного мозга, моста, продолговатого моз­га, проводящих путей. У детей
они встречаются при детс­ком церебральном параличе.


Часто причиной
органических нарушений голоса явля­ются опухоли
и состояния после их удаления. Доброкаче­ственные опухоли встречаются у
детей и взрослых чаще зло­качественных. Голосовая патология при локализации
опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста.
Множественные папилломы чаще наблюда­ются у детей, они могут распространяться
по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и
рубцовые изменения после многократных операций вы­зывают тяжелые нарушения
дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до
настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и
голосовой функций может отрицательно вли­ять на формирование всей речи и
личности ребенка.


Недостаточность
голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное
удаление гор­тани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и
резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.


Все
вышеописанные нарушения голоса относятся к хро­ническим и самостоятельно не
исчезают. Спонтанное раз­витие дефекта всегда отрицательное.





15. Причины, клиническая картина и основные направления коррекционной
работы при фонастении.


Функциональные
нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у
взрослых. В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями
голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми
респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость
своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики
и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими
упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время.


Наиболее
распространенными и многообразными являются функциональные нарушения голоса.
Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомичесми изменениями
гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждение о более легком
устранении функ­циональных нарушений, по сравнению с органическими, весьма
спорны, так как первые представляют для специа­листов значительные трудности в
связи со сложностью их этиологии и патогенеза.


Причины
функциональной пато­логии могут быть самые разнообразные: голосовое
пере­утомление, плохая постановка голоса, различные инфек­ционные заболевания и
влияние психических факторов. Иногда несколько из перечисленных причин
выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруд­нительно.


Длительно
протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические
наслоения в виде ги­перемии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отеч­ности
и утолщения голосовых складок. Все это затрудня­ет диагностику функциональных
нарушений, которые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой пато­логией,
склонны к фиксации на своем дефекте длитель­ное время.


К периферическим функциональным нарушениям
отно­сятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дйсфонии.


1) Фонастения - нарушение голоса
в ряде случаев, осо­бенно на начальных стадиях, не сопровождаемое видимы­ми объективными изменениями в голосовом
аппарате. Дан­ное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у
лиц голосоречевых профессий.


Проявляется
фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения
голосом — усиливать и ослаблять звучание, в появлении детонации и ряда
субъективных ощу­щений. Острые формы могут сопровождаться афонией.


В литературе нет единой точки зрения на причину воз­никновения
фонастении. Одни исследователи считают при­чиной психические травмы и
эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного го­лосового
режима при воспалительных заболеваниях верх­них дыхательных путей.


А.
Митронович-Моджеевска относит фонастению к дви­гательным
неврозам и считает ее врожденным координационным нарушением.


Аналогичные
нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и утомления голосового
аппарата, она квалифицирует как ложную фонастению четко разграничивает ее с
врожденной. Отечественные следователи такого разделения не придерживаются.


Фонастения –
функциональное расстройство голоса, характеризующееся нарушением координации
между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне
особой невротической предрасположенности. Эта форма голосового расстройства
наблюдается преимущественно у людей голосовых профессий.


Многие авторы
относят фонастению к профессиональным заболеваниям, которые встречаются у
педагогов и певцов. Значительно чаще фонастенией страдают женщины вследствие
большей лабильности их нервной системы и меньшей выносливости голосового
аппарата.


Мнения о
причинах фонастении весьма разнообразны. Часть исследователей квалифицируют это
заболевание как нарушение согласованного функционирования мышц различных
отделов голосового аппарата вследствие возникновения очагов застойного
торможения в коре головного мозга. А. Митронович-Моджеевска отмечает прямую
зависимость между нарушениями анатомического строения гортани и частотой
возникновения фонастении. Другие в качестве причин фонастении рассматривают
недостаточную постановку голоса у людей, имеющих голосоречевые профессии.
Большинство исследователей едины во мнении, что фонастения развивается
преимущественно у людей с лабильной нервной системой или людей, подверженных
частому воздействию стрессовых факторов высокой интенсивности.


В соответствии
с течением заболевания выделяют острые и хронические формы. Акустическими
признаками фонастении являются снижение высоты основного тона голоса, сужение
рабочего диапазона голоса, ослабление его силы и «полётности», сокращение
максимального времени фонации. Жалобы пациентов: чувство давления в гортани,
болевые ощущения, возникающие даже при тихом пении, отсутствие плавности звука,
быстрая утомляемость. Профессионалы отмечают трудности поддержания необходимого
тембра, огрубление голоса, появление фальшивых звуков. Основные
субъективные ощущения больных, сухость,
жжение, зуд, щекотание, першение в гортани, скопление слизи, постоянное желание
откашляться. Совокупность субъективных ощущений и трудности голосоведенгия
обусловливают формирование у пациентов чувства страха перед выступление,
невротических реакций, нарушения сна.


Видимые
изменения в гортани находятся в прямой зависимости от сроков заболевания. При
острой фонастении, как правило, такие изменения отсутствуют. При хронической
форме возникающие изменения в гортани имеют ряд черт, сходных с таковыми при
ларингите: гиперемия голосовых складок, утолщение их свободного края, неполное
смыкание вследствие вторичных дегенеративных образований в голосовых мышцах. Ларингостробоскопия
обнаруживает асинхронность колебаний голосовых складок, из слабое натяжение,
мелкоразмашистую вибрацию либо одной, либо обеих складок. Ларингоскопическая
картина непостоянна, характеризуется «вклиниванием» в обычных ход колебаний
быстрых поперечных сокращений всей поверхности голосовых складок, напоминающих
дрожание. У одного и того же больного ларингостробоскопическая картина может
изменяться от колебаний ослабленных и равномерных по частоте к энергичным и
неравномерным.

16. Профилактика нарушений голоса у лиц голосо-речевых профессий.


Для охраны
голоса лицам голосоречевых профессий не­обходимо помнить, что курение,
алкоголь, злоупотребление горячей и сильно охлажденной пищей недопустимы, так
как при этом раздражается слизистая оболочки глотки и горта­ни. Следует
остерегаться простудных заболеваний. Наблю­дения показывают, что: отрицательное
влияние на голосовой аппарат оказывают «малые простуды», при которых люди
продолжают работать, напрягая голос. Самой радикальной мерой по предотвращению
заболеваний голосового аппарата можно считать постановку речевого голоса, в ней
нуждаются все лица, которым по роду деятельности прихо­дится много говорить.


Вторичная
профилактика состоит в предотвращении де­фектов и наслоений, являющихся
следствием голосовой патологии. Это в первую очередь невротические реакции на
дефект, которые отягощают развитие основного нарушения. Тактичная рациональная
психотерапия, раннее начало коррекционно-логопедической работы, первое, даже
небольшое улучшение голосовой функции снимают или заметно ослабляют
невротические проявления.


Профилактические
мероприятия проводятся и после за­вершения восстановления голоса. Продолжается
диспансер­ное наблюдение у врача и логопеда для контроля за состоя­нием
голосового аппарата и качеством голоса.


Все,
окончившие курс восстановления, получают рекомен­дации по соблюдению голосового
режима. Соблюдение про­филактических мер, регулярное диспансерное наблюдение у
специалистов предотвращает рецидивы голосовых рас­стройств, обеспечивает
устойчивость достигнутых результатов.





17. Профилактика нарушений голоса у детей.


У детей
младшего дошкольного возраста голосообразующий аппарат еще полностью не
сформирован, поэтому им не рекомендуются публичные выступления, требующие
форсирования голоса в не свойственном ребенку диапазоне.


Первоначальными
признаками нарушения голоса могут быть легкая хрипота и быстрая его
истощаемость, вызванные небольшим расстройством функции гортани. Однако, если
данные отклонения вовремя не устранить, это приведет к стойким изменениям в
гортани и, следовательно, утяжелит голосовой дефект.


Большинство
нарушений голоса являются приобретенными в процессе развития детского организма
и его речевой функции. Исключение составляют нарушения, связанные с врожденным
дефектом твердого и мягкого нёба и с нарушением слуха. Нарушения голоса могут
быть самостоятельным дефектом или одним из компонентов речевого дефекта при
дизартрии, ринолалии, нарушениях речи слабослышащих и глухих.


Для
предупреждения различных голосовых расстройств очень важна охрана и воспитание
голоса с раннего детства.


Каждый педагог
должен знать, что развитие голоса идет по­степенно, что детский голосовой
аппарат еще слаб и форсирование голоса может нанести непоправимый вред.
Крикливое пение в диапазоне, не соответствующем детскому голосу, вызывает
перенапряжение голосового аппарата, что может привести к функциональным и
органическим нарушениям. Дети с раннего возраста должны слышать мягкие
мелодичные голоса с точными и выразительными интона­циями. Обладая большой
подражательностью, они легко усваивают интонацию и способ голосоподачи
окружающих их взрослых.


Основными профилактическими
мерами пре­дупреждения патологии голоса являются закаливание организма,
овладение навыками наиболее рационального диафрагмального дыхания и мягкой
атаки голосоподачи.

18. Цели, задачи и принципы коррекционной работы при различных
нарушениях голоса.


Восстановление
голоса необходимо начинать как можно раньше. Это предупреждает фиксацию навыка
патологичес­кого голосоведения и появление невротических реакций, что
значительно улучшает прогноз.


В зависимости
от этиологии и механизма нарушения го­лоса при его восстановлении выдвигаются
две задачи.


Пер­вая задача определяется
необходимостью выявления и включения компенсаторных возможностей организма. Ком­пенсация
может наступать только с включением значитель­ного числа физиологических
компонентов, расположенных в различных частях нервной системы и рабочей
периферии, «однако всегда функционально объединенных на основе по­лучения
конечного приспособительного эффекта, необходи­мого в данный момент».


Второй задачей является ликвидация
патологическо­го способа голосообразования, т.е. нужно создать «такую
разветвленную систему возбуждений или побуждающих мотивов, которые по силе
своих возбуждений значительно превосходили бы силу возбуждения нежелательной
дея­тельности».


Для реализации
этих задач требуется:


1.
активизация функции нервно-мышечного аппарата гортани;


2.
предотвращение развития вторичных дефектов голосового
аппарата, т.е. появление псевдоорганических наслоений при функциональных
расстройствах;


3.
положительное воздействие на личность обучающе­гося для
ликвидации психогенных реакций;


4.
восстановление утраченных кинестезий голосоведе­ния,
т.е. непосредственно самой фонации;


5.
восстановление координации дыхания и фонации.


В зависимости
от задачи восстановления применяются дифференцированные приемы обучения, однако
для все форм нарушений голоса можно определить общие этапы коррекционной
работы:


·
рациональная психотерапия;


·
коррекция физиологического и фонационного дыхания;


·
тренировка кинестезии и координации голосового
аппарата фонопедическими упражнениями;


·
автоматизация восстановленной фонации.


Перед началом
занятий для установления контакта, взаимопонимания выясняется, что является
определяющим в настроении и поведении обучающегося, как он относится к своему
дефекту. Это позволяет правильно выбрать тактику поведения и приемы убеждения.
При первой беседе объясняется сущность нарушения, в доступной форме
раскрывается механизм голосообразования, намечаются пути восстановительной
работы.


Обучающегося
необходимо убедить в обратимости нарушения, вселить бодрость, надежду на успех
восстановления и одновременно поставить перед ним условие активного включения в
восстановительный процесс. Механическое выполнение упражнений не приведет к положительному
результату. Психотерапевтическая направленность осуществляется на протяжении всего
обучения. Для взрослых прогноз восстановления должен быть реалистическим.
Следует заранее предупредить, что в некоторых случаях функция голосового аппарата
не полностью восстанавливается, а голос не всегда достигает нормы. Но
обязательно увеличивается его сила, звучность, исчезает утомляемость при речевой
нагрузке, нормализуется дыхание.





19. Методика коррекционной работы по восстановлению голоса при параличах
и порезах гортани.


После
психотерапевтической подготовки начинается работа над дыханием.


При
поражениях нижнего гортанно нерва резко ограничена двигательная функция самой
гортани, а голосовая складка на пораженной стороне может быть полностью неподвижна.
Одновременно с фонацией страдает физиологическое и фонационное дыхание. Особен­но
это выражено при медиальной позиции голосовой склад­ки.


Для
восстановления голоса выбираются такие функцио­нальные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные механизмы.
Тренировки должны мак­симально увеличить
подвижность здоровой половины горта­ни, а на парализованной стороне хотя
бы частично восстано­вить двигательную
функцию голосовой складки. Необходима также нормализация физиологического и фонационного ды­хания.
Осуществление этой задачи вызовет смыкание голо­совых складок за счет
компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и сближения
ее с не­подвижной половиной гортани. В этом случае при организо­ванном дыхании
и даже частичном колебании пораженной голосовой складки голос восстановится или
значительно улучшится.


I этап. Тренировки для активизации двигательной
функции гортани со­четаются с нормализацией дыхания, поскольку они
физиологически связаны и взаимно обусловлены. Занятия начинаются с упражнения
«дутье в губную гармошку». Дуть следует медленно, протяжно, втя­гивая и выдувая
воздух на одной ноте. Физически здоровые обучаю­щиеся начинают тренировки с 45-60 секунд за прием, постепенно уве­личивая
нагрузку в течение двух недель до 2 минут. Первую неделю упражнение выполняют
8-10 раз в день по 45-60 секунд. В дальней­шем число тренировок может быть
доведено до 15 раз по 2 минуты за прием. Если дутье вызывает головокружение, то
продолжительность упражнения сокращается до 15-20 секунд. Продолжительность каж­дого
вдоха и выдоха через губную гармошку в начале занятия значи­тельно укорочена
даже тогда, когда упражнение совершенно не затрудняет пациента. Плавность,
полнота вдоха и длительность выдоха достигаются постепенно по мере тренировок.
«Дутью в губную гар­мошку» отводится значительная роль в функциональных
трениров­ках голосового аппарата. Оно удлиняет выдох, необходимый для пра­вильного
голосоведения, а равномерные движения вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струи массируют гортань. Этим приемом дос­тигается увеличение подвижности здоровой половины
гортани и неко­торая активизация
парализованной, т.е. под действием воздушной струи происходит стимуляция
мышц гортани, участвующих в фонации.


Одновременно
с «дутьем в губную гармошку» предлагается комплекс дыхательных упражнений, которые тренируют направленный
удлиненный выдох.


Комплекс А. Исходное
положение — сидя на стуле прямо или стоя:


1)
вдох и выдох через нос (вдох быстрый, не очень
глубокий, вдох продолжительный);


2)
вдох через нос, выдох через рот;


3)
вдох через рот, выдох через нос;


4)
вдох и выдох через одну половину носа, затем
через другую (попеременно);


5)
вдох через одну половину носа, выдох через
другую (попеременно);


6)
вдох через нос, замедленный выдох через нос с усилением в конце;


7)
вдох через нос, выдох через неплотно сжатые
губы;


8)
вдох через нос, выдох через нос толчками
(кратковременно задерживая дыхание, выталкивать воздух маленькими порциями).


Через
7-10 дней от начала дыхательных упражнений добавляются упражнения для
активизации мускулатуры шеи, наружных внутренних мышц гортани. Такой интервал
лучше соблюдать, чтобы на раннем этапе восстановления не перегружать занятия
упражнениями. Последовательное включение тренировок позволяет обучающимся
полностью овладеть ранее предложенными заданиями.


Комплекс Б.Упражнения выполняются сидя:


1)
исходное положение — руки в замок на затылке.
Отклонен головы назад с легким сопротивлением рук;


2)
исходное
положение — сжатые в кулак кисти упираются в подбородок. Наклоны головы вперед
с легким сопротивлением рук;


3)
исходное положение — ладони рук прикрывают уши.
Наклоны головы в стороны к плечам с сопротивлением рук;


4)
движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед.
Сжимание челюстей;


5)
надувание щек;


6)
доставание кончиком языка мягкого нёба;


7) поднятие мягкого нёба при зевке.


Оба
комплекса упражнений легко выполнимы. Их можно рекомендовать для
самостоятельных тренировок 6 раз в течение дня 4-5 раз каждое упражнение.


На
данном этапе логопедические упражнения желатель­но сочетать со специальными
занятиями для установления диафрагмального типа дыхания в кабинете лечебной физ­культуры.



II этап. Упражнения второго этапа подготавливают го­лосовой аппарат
к фонации. В результате тренировок исче­зает рефлекторный кашель,
ощущение инородного тела в горле, значительно удлиняется выдох и появляются
слабые колебательные движения края парализованной голосовой складки.


III этап. После этого можно переходить к следующему эта­пу
работы — голосовым упражнениям для тренировки ки­нестезии и координации
голосового аппарата. Дыхательные упражнения и «дутье в губную гармошку»
рекомендуется продолжать до завершения коррекционного обучения.


Голосовые упражнения строятся с учетом воздействия раз­личных
звуков на сам механизм голосообразования. Звонкие
согласные и гласные
звуки влияют на функцию голосового аппарата
посредством импеданса (сопротивление). В момент фонации при фор­мировании
различных звуков в надставной трубе возникает различное
противодавление за счет меняющихся объемов по­лостей и сужений в
ротоглоточном канале. Устанавливается взаимосвязная система колебаний
резонаторов и голосовых складок.


Поскольку этот
акустический механизм зависит от индивидуального
анатомического строения артикуляционно­го и голосового аппарата, а также
способа образования звуков, одни звуки
всегда имеют больший импеданс, чем
другие. Вместе с тем путем тренировок его можно «подобрать» для каждого
голосового аппарата таким образом, что при малых затратах мышечной энергии можно добиться хорошего акус­тического эффекта. В этом и состоит постановка
голоса.


Начинается коррекция голоса с произнесения
звука м. Вы­бор этой фонемы определяется ее лучшей
физиологической ос­новой для
установления правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук довольно большого
импеданса.


Упражнение
1. Предлагается произносить звук м кратко при спо­койном положении
гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое нёбо и вызвал
большую резонацию вышележа­щих полостей. Постепенно, по мере тренировок,
длительность фонации увеличивается и голос становится более ясным, звучным. Как
только обучающийся без затруднений начинает выполнять это упражнение, переходят
к произнесению открытых слогов.


Упражнение
2. После длительного произнесения звука м слитно с ним
произносятся кратко все гласные звуки при резком опускании нижней челюсти: ма,
мо, му, мэ, мы. Упражнения проводят со всем звонкими согласными
звуками.


Дальнейшее
закрепление кинестезиий голосоведения происходит при произнесении пар слогов с
дарением на втором слоге.


Упражнение
3. Произнести слоги:


ма-ма’ ма-мо’


ма-му’ на-на’


на-но’ на-ну’ и т. д. и сочетания слов с перемещающимися ударениями.



Упражнение
4. Произнести:


ма’ма-мама’-мамама’; на’на-нана’-нанана’ и т.д.


При достижении громкого
полноценного звучания различных слоговых сочетаний переходят к упражнению 5.


Упражнение
5. Тренировка сочетаний гласных звуков с i.


Звук
произносится с незначительным шумом, голосовые складки колеблются. Большой
импеданс i и
звучание гласных на твердой атаке оказывают активизирующее влияние на смыкание голосовых
складок. Гласный звук должен звучать коротко и твердо, а i — длительно:
ай... яй..., ой... ей..., уй... юй..., эй... ей...


В дальнейшем
после получения звучного голоса и закрепления кинестезий необходима координация
дыхания и голосообразования. Для этой цели используется произнесение гласных
звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на одном выдохе.


Упражнение
6. Произнести гласные звуки и их сочетания:


а,
ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи и т.д.


Сначала
сочетания произносятся отраженно за логопедом, затем самостоятельно. Данный
этап занятий можно считать законченным, если упражнения выполняются легко, без
напряжения, нет жалоб на голосовую утомляемость, а голос достаточно громкий и
звучный.


IV этап. По завершении работы над звуковыми и слоговыми
упражнениями начинается этап автоматизации восстановленного голоса.
Для этого подбираются слова, начинающиеся с прямых ударных слогов ма,
мо, му, мэ, мы. При произнесении слов типа манка, море, муха, мыло
легко включается верхний резонатор и закрепляются наилуч­шие условия
голосоведения. Далее приступают к фразовой речи и чте­нию стихотворений и
прозы. На завершающем этапе речевой матери­ал подбирается не по фонетическому
принципу, а с учетом возраста и интересов обучающихся.





Одновременно с работой над речевым материалом
выпол­няются вокальные упражнения. Они позволяют закрепить восстановленную голосовую функцию в более
короткие сро­ки, расширяют диапазон и увеличивают звучность голоса,
вокальные упражнения проводятся в диапазоне одной - по­лутора октав, малой или
первой в зависимости от высоты восстановленного голоса. Пропеваются гаммы;
трезвучия, затем короткие мелодии без резких тональных переходов.


Результаты. Восстановленным можно
считать громкий звучный голос при организованном речевом дыхании и
отсутствии жалоб на утомляемость и различные неприятные ощущения в горле. При
оториноларингологическом обследовании отмечается смыкание голосовых складок за
счет компенсации здоровой половины гортани и появление колебаний голосовой
складки на пораженной стороне. Глоттография
выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными
фазами.


Продолжительность
коррекционно-логопедической рабо­ты 2-4 месяца, в зависимости от тяжести
нарушения и вре­мени начала занятий. К восстановлению голоса необходимо
приступать в ранние сроки с момента заболевания. Своевре­менно начатые тренировки голосового аппарата при
соблю­дении этапов занятий и строгой дозировке нагрузок актив­нее мобилизуют
компенсаторные возможности организма, предупреждают образование патологического
навыка голо­соведения и развитие невротических реакций.

20. Методика коррекционной работы по
восстановлению голоса при хронических ларингитах.


Лица, страдающие
хроническими ларингитами, являют­ся трудным контингентом для восстановления
голоса. Хроническое течение ларингита с обострениями процесса требует
медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Стихание воспалительных
явлений обычно сопровождается улучшением голоса, что исключает потребность его
постановки. Оториноларингологи направляют больных к фонопеду, когда изменения
голоса становятся уже весьма значительными, стойкими. Вторая причина —
недостаточно серьезное отношение к своему заболеванию. Если парезы и параличи
гортани настораживают людей, угнетают их, то хронические ларингиты не вызывают
у них опасений. Страдающие хроническими ларингитами должны направляться к
фонопеду независимо от степени голосовой недостаточности.


Правильная
постановка голоса снимает напряжение голосового аппарата, улучшает лимфо- и
кровообращение в воспаленных тканях, организует фонационное дыхание А при
изменениях нервно-мышечного аппарата гортани постановка голоса приспосабливает
его к голосовой нагрузке. На начальных же стадиях заболевания логопедические занятия
являются профилактической мерой, предупреждающей нарушение тонуса голосовых
складок.


Логопедическая работа при хронических
ларингитах начинается с разъяснительной беседы. Следует объяснить, что при
несоблюдении гигиенических мер, при нарушении регулярности лечения и постановки
голоса хронический процесс угрожает утяжелением. В период занятий желательно
соблюдать охранительный голосовой режим: уменьшить голосовую нагрузку, не
форсировать голос и избегать эмоционального перенапряжения. Не следует говорить
шепотом, так как при этом возникает большое напряжение мышц голосового
аппарата.


Работа
над дыханием.


1) Занятия начинаются с работы над
дыханием. Одна из первоочередных задач — выработка дыхательной опоры, сознательного
замедления выдоха. Особенностью дыхательной опоры является то, что при этом
принимают участие одновременно и вдыхательные и выдыхательные мышцы, являющиеся
антагонистами. Дозированное напряжение и тех других мышц обеспечивает
правильную опору и не приводит к повреждению голосового аппарата. Дыхательная
опора считается неправильной, если это состояние сопровождается ощущением
перенапряжения мышц. Форсированное дыха­ние вызывает прилив крови к голосовому
аппарату, его утом­ление, а недобор дыхания ведет к ослаблению мышечного
аппарата, снижению качества голоса.


Все
обучающиеся до начала фонопедии направляются в кабинет лечебной физ­культуры.


2) Организация
фонационного
дыхания, нахождение опоры осуществляются на логопедических занятиях.
Начи­наются они с выполнения диафрагмального дыхания лежа, выдох озвучивается.
Предлагается лечь на кушетке, рассла­биться, положить одну руку на грудь, другую
на живот для контроля движения мышц. На вдох передняя стенка жи­вота поднимается,
грудная клетка максимально неподвиж­на. Выдох замедленный с произнесением
глухих согласных звуков с, ш для лиц, имеющих грубое
нарушение голоса. Пе­редняя стенка живота постепенно втягивается. При поста­новке
голоса без выраженной дисфонии рекомендуется про­износить на выдохе звонкий
двугубный в. После того как обучающийся усвоит это упражнение в положении
лежа, его следует выполнять сидя и стоя. Такие тренировки проводят­ся в
дальнейшем самостоятельно не менее 2 раз в день про­должительностью 1-2 минуты.
Если позволяют условия, ко­личество тренировок доводится до 5-6 раз в день.


3) Для
снятия неприятных ощущений, связанных с сенсор­ными расстройствами, при
хроническом ларингите нужно проводить легкий массаж шеи в области наружной
поверх­ности гортани. Начинать его следует в области корня языка большим и
указательным пальцами, круговыми движения­ми спускать вниз. Продолжительность
массажа 2-3 мину­ты, проводят его 3-4 раза в день.


4) При хроническом ларингите отмечается
постоянное же­лание откашляться, ощущение першения, обусловленное нарушением
секреторной деятельности слизистой оболоч­ки. При длительных хронических
процессах покашливание приобретает стойкий, упорный характер. Для борьбы с ним
можно предложить беззвучное произнесение ы. Звук ими­тируется на задержанном
дыхании при закрытом рте с не­плотно сжатыми зубами. При этом в глотке
ощущается не­большое напряжение. Повторяется прием 2—3 раза. В течение дня к
нему можно прибегать до 10—12 раз.


Занятие
лечебной физкультурой, установление дыхатель­ной опоры и массаж продолжаются 7-10
дней. После этого: переходят к голосовым упражнениям.


Принципы
постановки голоса, проведения голосовых упражнений те же, что применяются при
парезах и парали­чах гортани.


Самостоятельные
тренировки обучающиеся должны про­водить дробно, не перенапрягая голосовой
аппарат. Посколь­ку при хронических ларингитах афония встречается редко, то
подготовка к смыканию голосовых складок и произнесе­нию первого полнозвучного м
идет значительно быстрее. А с произнесением громкого, звучного м,
в занятия быстро вво­дятся последующие слоговые упражнения.


Трудность
восстановления голоса у лиц этой группы со­стоит в том, что при
малейших простудах, утомлении воз­никают обострения процесса, в период которых
проводить занятия запрещается. Восстановление, особенно на первых порах, идет
как бы волнообразно: то голос заметно улучшается и исчезают все неприятные
субъективные ощущения, то опять наступает ухудшение. Только систематическая ра­бота
по постановке голоса может привести к желаемым ре­зультатам





21. Методика коррекционной работы у детей с органически изменениями
гортани.


Логопедическая
работа с детьми, перенесшими многократные операции по удалению папиллом и
имеющими вследствие этого рубцовые изменения гортани, состоит из коррекции
дыхания, звукопроизношения и восстановления голоса.


Необходимость постановки
дыхания определяется дли­тельным нарушением дыхательного просвета
гортани и вы­нужденным формированием трахеостомы. В послеопераци­онном периоде
ребенка нужно вновь научить дышать естественным путем. Для этого проводятся
специальные за­нятия лечебной физкультурой, эта проблема решается и на
логопедических занятиях,


Коррекция
звуков осуществляется общепринятыми при­емами параллельно с работой над
голосом.


Вызывание
голоса у ребенка с афонией при рубцовых из­менениях гортани — самый
сложный момент в коррекционных занятиях. Для получения первого звучного прорыва
голоса методом проб и ошибок подбирается любой звонкий согласный звук. Чаще
всего такими звуками оказываются м и ж, которые формируются
при «стоне» и «мычании» (м) или жужжании (ж).


Помимо
слухового контроля используется вибрационно-тактильный. Для лучшего закрепления
голосовых ки­нестезии ребенок, прикладывая руку к передней поверх­ности шеи,
ощущает колебания голосовых складок. После устойчивого получения звука его
можно вводить в слого­вые упражнения, слова, предложения, придерживаясь
принципа постепенного увеличения нагрузки. При прове­дении занятий учитывается
возраст детей и в соответствии с ним подбирается речевой материал, используются
игро­вые приемы.


Процесс
автоматизации восстановления голоса зависит от тяжести и длительности
нарушения. Ускоряют закреп­ление голосовой функции вокальные упражнения. Акти­визации
и координации голосового аппарата способствует пение.

22. Методика коррекционной работы по восстановлению функциональных
нарушений голоса.


Для
восстановления нормальной функции голосового аппарата при фонастении необходимо
прежде всего выяснить причину ее возникновения. Если она развилась в результа­те
постоянного форсирования голоса, нужно ограничить и упорядочить речевую нагрузку,
а также избегать психотравмирующих ситуаций, которые могут отрицательно влиять
на нервную систему. Удлинению фонационного выдоха, нахождению дыхательной опоры уделяется
постоянное внимание на фонопедических занятиях.


Поскольку
явной охриплости при фонастении обычно не наблюдается, то функциональные
тренировки сводятся к постановке голоса, нахождению удобной, комфортной его
подачи с минимальной нагрузкой голосового аппарата. Правильную индивидуальную
для каждого позицию фонации легко подобрать при длительном произнесении звука м.



Лицам с плохим
музыкальным слухом можно рекомендовать пользоваться камертоном. Для этого
камертон, звуча­щий соответственно высоте голоса, прикладывается к теме­ни, и
голос как бы подстраивается к его звучанию. Это значительно облегчает
нахождение и закрепление правиль­ных кинестезии голосоведения. Дальнейшие
фонопедические упражнения не представляют трудностей и проводятся обычным
порядком.


В
восстановлении голоса при гипо- и гипертонусных на­рушениях
в первую очередь необходимо работать над дыханием, установлением дыхательной
опоры. Главная задача логопедической работы заключается в активизации голосо­вого
аппарата при гипотонусных расстройствах и восстанов­лении координации, снятии
излишнего напряжения при гипертонусе. После постановки диафрагмального дыхания,
при гипотонусных расстройствах голоса можно провести упражнения комплекса Б, активизирующие внутренние мышцы
гортани, а затем переходить к голосовым упражнениям в обычной последовательности.
Голосовые упражнения произносятся на твердой атаке звука, затем переводятся на
мягкую атаку.


При
гипертонусных нарушениях вначале используется придыхательная атака звука. Она
помогает ослаблению мышечного тонуса. С этой же целью выполняют дыхательные
упражнения комплекса А с озвучиванием.


Исходное
положение — сидя на стуле.


1)
вдох через нос, выдох через нос, имитация стона;


2)
вдох через нос, выдох через рот со звуком о;


3)
вдох через рот, выдох через нос, имитация стона;


4)
вдох через нос, удлиненный выдох через нос, имитация
стона с усилением в конце;


5)
вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с
произне­сением двугубного, слегка оглушенного звука в;


6)
вдох через нос, выдох через нос толчками, имитация
преры­вистого стона.


Параллельно с
этими упражнениями проводится мас­саж передней поверхности шеи для уменьшения
напряже­ния мышц. Такие тренировки подготавливают голосовой аппарат к фонации,
и произнесение громкого полнозвуч­ного соната м достигается у
обучающихся данной группы довольно легко даже при афонии. После образования яс­ного
полноценного «мычания» дальнейшие фонопедические упражнения затруднений не
вызывают. Исключение составляют лица с многолетними нарушениями голоса, со
стойкими навыками патологического голосообразования. В таких случаях каждая
функциональная трениров­ка, каждое упражнение требует более длительной отра­ботки.


Восстановление
голоса при психогенно-функциональной афонии представляет значительную
трудность.


После
тщательно продуманной психотерапевтической подготовки энергично приступают к
вызыванию звучного голоса. Легче всего голос появляется от кашлевого толчка и
введением его в слоги ка, ко, ку, ки, ке; затем как,
кок, кук, кик, кек. Или от «жужжания» со слогами жа, жо, жу, жи, же; жож, жуж.


Для
закрепления полученного голоса в дальнейшем про­водятся голосовые упражнения.


При различных
нарушениях голоса в комплексе восста­новительного обучения на некоторых этапах
применяются технические средства — приборы «И-2-М», «ВИР-4», «АИР-2»,
слухофильтры Страхова. С помощью этих приборов улуч­шается контроль за тембром
и силой голоса.

23. Общая характеристика ринолалии.


Ринолалия (от греч. нос + речь) — нарушение
тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими
дефектами речевого аппарата.


Ринолалия
по своим направлениям отличается от дислалии наличием измененного
назализованного(лат. нос) тембра голоса.


При ринолалии
артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы.


При нормальной
фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека
происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой.


Эти полости
разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого
нёба, боковых и задних стенок глотки.


Одновременно с
движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки
(валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого
нёба с задней стенкой глотки.


Во время речи
мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости
от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от
произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое
нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в, самое сильное — при с,
обычно в 6-7 раз сильнее, чем при а.


При нормальном
произнесении назальных звуков м, м', н, н' воздушная струя
свободно проникает в пространство носового резонатора.


В зависимости
от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные
формы ринолалии.


Наличие
врожденных небных расщелин глубоко отражается на всем развитии ребенка: это
дети болезненные, соматически ослабленные, у них часто отмечается снижение
слуха. При ринолалии дефект речи может сопровождаться отклонениями в развитии
высших психических функций. Эти больные характеризуются своеобразными
особенностями развития личности и формирования деятельности.


Речевой дефект
ринолалика с самого рождения обусловливается рядом причин.


В первую
очередь обеспечение жизненно важных функций дыхания и питания приводит к
специфическому положению тела языка (с чрезмерно поднятым корнем). Такое
положение языка ведет к нарушению его функциональных возможностей, с одной
стороны, и к дефектной компенсации нарушения — с другой (во время речи в
артикуляцию вовлекаются мышцы лица, лба, возникают многообразные синкинезии).


При ринолалии
отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие
гиперназализации и дефекты артикуляции звуков.


В картине
речевого нарушения ведущим является дефектное звукопроизношение, вторично может
страдать лексико-грамматический строй речи, фонематический слух, письменная
речь.


Коррекция
дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и психолого-педагогического
воздействия.





24. Классификация ринолалии.


В зависимости
от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные
формы ринолалии.


Закрытая
ринолалия- характеризуется пониженным физиологическим носовым
резонансом во время произношения звуков речи. Самый сильный резонанс в норме
наблюдается при произнесении носовых м, м' н, н'. В процессе артикуляции
этих звуков носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает в носовую
полость. Если же носовой резонанс отсутствует, эти фонемы звучат как ротовые б,б',
д, д .


Кроме
произношения носовых согласных звуков при закрытой ринолалии нарушается
произношение гласных. Оно приобретает неестественный, мертвый оттенок.


Причинами
закрытой ринолалии чаще всего являются органические изменения в носовом
пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания.
Органические изменения бывают вызваны болезненными явлениями, в результате
которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовое дыхание. Передняя закрытая ринолалиявозникает
при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом задних отделов
нижних раковин, при полипах в носовой полости, при искривлении перегородки носа
и при опухолях носовой полости. Задняя
закрытая ринолалия у детей чаще всего является следствием
больших аденоидных разрастаний, изредка носоглоточных полипов, фибромы или
других носоглоточных опухолей.


Функциональная закрытая ринолалия
встречается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она характерна
тем, что возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном
носовом дыхании. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных
звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической. Причина заключается в
том, что мягкое нёбо при фонации и произношении носовых звуков поднимается выше
нормы и закрывает звуковым волнам доступ к носоглотке. Подобные явления чаще
наблюдаются при невротических расстройствах у детей.


При органической закрытой ринолалии прежде
всего устраняют причины непроходимости носовой полости. Как только появляется
правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения
непроходимости носовой полости (например, после аденотомии) закрытая, ринолалия
или ринофония продолжается в обычной форме, прибегают к тем же упражнениям, что
и при функциональных нарушениях. При функциональной закрытой ринолалии детей
систематически упражняют в произнесении носовых звуков. Проводится
подготовительная работа по дифференциации ротового и носового вдоха и выдоха.


Затем
статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений.
Полезно применять также динамическую гимнастику, при которой дыхательные
движения сочетаются с движениями рук и туловища. Детей обучают протяжному
произнесению звуков, так чтобы ощущалась сильная вибрация в области крыльев
носа и основания носа. Далее дошкольников побуждают произносить слоги па,
пе, пу, по, пи таким образом, чтобы гласные звучали немного в нос. Таким же
способом отрабатывают произношение согласных в позиции перед носовыми звуками
(слоги типа ам, ом, ум, ан).


После того как
ребенок научится правильно произносить эти слоги, вводят слова, в которых
имеются носовые звуки. Нужно, чтобы он произносил их преувеличенно громко и
протяжно с сильным носовым резонансом.


Заключительными
являются упражнения на громкое краткое и длительное произнесение гласных
звуков. Кроме того, используются вокальные упражнения.


Продолжительность
коррекционной работы при функциональной закрытой ринофонии небольшая. При
ринолалии сроки длиннее и их бывает трудно предсказать заранее. Это объясняется
тем, что при функциональной закрытой ринолалии требуется также устранение
дефектов артикуляции звуков. Кроме того, у детей с данной формой ринолалии
часто наблюдаются некоторые особенности психического развития.





Открытая
ринолалия


Для нормальной
фонации характерно наличие затвора между ротовой и носовой полостями, когда
голосовая вибрация проникает только через ротовую полость. Если же разделение
между носовой полостью и ротовой неполное, вибрирующий звук проникает и в
носовую полость. В результате нарушения преграды между ротовой и носовой
полостью увеличивается голосовой резонанс. При этом изменяется тембр звуков,
особенно гласных. Наиболее заметно изменяется тембр гласных звуков и и, у, при
артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Менее назально звучат
гласные звуки е и о, и еще меньше нарушен гласный а, так
как при его произношении ротовая полость широко раскрыта.


Кроме тембра
гласных звуков, при открытой ринолалии нарушается тембр некоторых согласных.
При произнесении шипящих звуков и фрикативных ф, в, х прибавляется
хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные звуки га, б, д, т, к и
г, а также сонорные л и р звучат неясно, так как в ротовой
полости не может образовываться воздушное давление, необходимое для их точного
произношения. При длительной открытой ринолалии (особенно органической)
воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для
колебания кончика языка, которое необходимо для образования звука р.


Открытая ринолалия может быть
органической и функциональной.


Органическая
открытая ринолалия бывает врожденной или приобретенной.


Наиболее
частой причиной врожденной формыявляется расщепление мягкого и твердого нёба.


Приобретенная открытая ринолалияобразуется при травме ротовой и носовой полости или в результате
приобретенного паралича мягкого нёба.


Причины
возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например,
она бывает при фонации у детей с вялой, артикуляцией мягкого нёба.
Функциональная открытая форма проявляется при истерии, иногда как
самостоятельный дефект, иногда как подражательный.


Одна из
функциональных форм — привычная
открытая ринолалия, наблюдаемая, например, после удаления
больших аденоидных разрастаний, возникает в результате длительного ограничения
подвижности мягкого нёба.


Функциональное
обследование при открытой ринолалии не обнаруживает органических изменений
твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит
также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время
как при произношении согласных нёбно-глоточное смыкание хорошее и назализации
не происходит.


Прогноз при
функциональной открытой ринолалии более благоприятный, чем при органической.
Назальный тембр исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения
произношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.


Ринолалия,
обусловленная врожденным несращением губы и нёба, представляет серьезную
проблему для логопедии и целого ряда наук медицинского цикла (хирургической
стоматологии, ортодонтии, отоларингологии, медицинской генетики и др.).
Расщелины губы и нёба являются наиболее распространенным и тяжелым врожденным
пороком развития.


Многочисленные
функциональные нарушения, вызванные дефектом строения губы и нёба, требуют
постоянного врачебного наблюдения.


В нашей стране
созданы условия для комплексного лечения в специализированных центрах при НИИ
травматологии, при кафедрах хирургической стоматологии, а также в других
учреждениях, где осуществляется большая лечебно-профилактическая работа.


Врачи
различных специальностей наблюд наблюдают детей и сообща принимают план
комплексного лечения.

25. Характеристика закрытой
ринолалии.


Закрытая
ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесе­ния
звуков речи.


Самый сильный резонанс у носовых м, м', н, н'. При нор­мальном
их произнесении носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает прямо
в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они
звучат как ротовые б, б', д,д'. В речи
исчезает противо­поставление звуков по признаку назальный-неназальный, что
влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за
заглушения отдельных тонов, в носог­лоточной и носовой полостях. При этом гласные
звуки при­обретают в речи неестественный оттенок.


Причина закрытой формы — чаще всего органические изменения в носовом
пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания.
Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в резуль­тате которых
затрудняется носовое дыхание.


М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии):


переднюю закрытую— при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую— при уменьшении носоглоточной
полости.


Передняя закрытая
ринолалиянаблюдается при хрони­ческой гипертрофии слизистой
носа, главным образом, зад­них нижних
раковин; при полипах в носовой полости; при ис­кривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.


Задняя закрытая
ринолалияу детей может быть след­ствием аденоидных разрастаний,
реже носоглоточных по­липов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.


Функциональная
закрытая ринолалиянаблюдается у детей часто, но не всегда
правильно распознается. Она воз­никает при
хорошей проходимости носовой полости и нена­рушенном носовом дыхании.
Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее,
чем при органических формах.


Мягкое нёбо при фонации и при произношении назаль­ных
звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке.
Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.


При органической
закрытой ринолалиипрежде должны быть устранены причины
непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание,
исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после
аденотомии) ринолалия продолжает проявляться, прибегают к таким же упражнениям,
как при функциональных нарушениях.


Эффективность логопедической работы по устранению
ринолалии зависит от состояния носоглотки, функции uvula, от
возраста ребенка. Важным фактором является и способность ребенка различать
назальный тембр голоса от нормального.


На начальном этапе
занятий рекомендуются дыхательные упражнения, цель
которых состоит в дифференциации носового и
ротового вдоха и выдоха. Это достигается сначала упражнениями с дутьем,
а затем чередованием краткого и длительного
носового выдоха. Одновременно осуществляется активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки.


Следующим этапом является работа над дифференциацией
ротового и носового выдохов. Это подготавливает возможность постановки и
автоматизации назальных звуков: губного смычного м и переднеязычного смычного н.


Детей обучают протяжному утрированному произношению, чтобы
ощущалась сильная вибрация на крыльях и основании носа. Таким же образом
упражняют гласные перед назальными звуками (ам, ом, ум, ан). При
произнесении этих звуков и слогов мягкое
нёбо пассивно, логопед контролирует движение губ (при м) или языка (при н), а также силу носвого
выдоха. После этого назальные звуки закрепляют словах. Их необходимо произносить усиленно и протяжно, с сильным
носовым резонансом.


Для коррекции дефекта детям школьного возраста можно вводить
тонкую резиновую трубку в носовой ход,
другой ее конец — в наружный слуховой канал, чтобы ребенок «слышал
носом» и сам контролировал голосовые вибрации при образовании носовых звуков.


Заключительным этапом
является работа над звучностью гласных звуков и над противопоставлением звуков
по знаку назальность-неназальность (п, б — м; д — н).

26. Общая характеристика открытой ринолалии.


При открытой форме ринолалии ротовые
звуки приоб­ретают назальность.


1.Наиболее заметно изменяется тембр
гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего су­жена.
Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении
ротовая полость широко раскрыта.


2.Значительно нарушается тембр при
произнесении соглас­ных.


·
При произнесении шипящих и фрикативных прибав­ляется
хриплый звук, возникающий в носовой полости.


·
Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как
в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие
неполного перекрытия носовой полости.


·
Ринофонически звучат л и р. Воздушная струя в
ротовой полос­ти настолько слаба, что недостаточна для колебания кончи­ка
языка, необходимого для образования звука р.


Для определения открытой ринолалии
существуют раз­ные методы функционального исследования. Самый про­стой — так
называемая проба Гутцмана. Ребенка заставля­ют попеременно повторять гласные а
и и,
при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой фор­ме
наблюдается значительная разница в звучании этих глас­ных. С зажатым носом
звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную
вибра­цию на крыльях носа.


Можно использовать
фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка.
При произ­несении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.


Функциональная открытая ринолалия
обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого
нёба при фонации у детей с вялой арти­куляцией.


Одна из
функциональных форм — «привычная» откры­тая ринолалия. Она
наблюдается часто после удаления аде­ноидных разращений или, реже, в результате
пост дифте­рийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого
нёба.


Обследование
при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба.
Признак функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение
произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.


Прогноз при
функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после
фониатрических упражнений, а нарушения
звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.


Органическая открытая ринолалия может
быть приобретенной или врожденной.


1)
Приобретенная
открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба,
при рубцовых изменениях, парезах и параличах мягкого нёба.


Причиной могут
быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление
опухоли и др.


Наиболее
частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление
мягкого или твёрдого нёба, укорочение мягкого нёба.


Ринолалия,
обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную
проблему различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом
внимания хирургов-стоматолов, ортодонтов, детских оториноларингологов,
психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым
рокам развития.


У детей с врожденными
расщелинами имеются серьез­ные функциональные расстройства (сосания, глотания,
внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляе­мость к различным
заболеваниям. Они нуждаются в систе­матическом врачебном наблюдении и лечении.





По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют
весьма разнородную группу:


·
дети с нормальным психическим развитием;


·
с задержкой умственного развития;


·
с олигофренией (разной степени).


У некоторых из
них имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия
глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов.
В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной
системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной
системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект повышенная возбудимость
и др. Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной
чувствительности в ротовой полости.


Наблюдаются значительные
отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой. Причина
заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей, обусловленных
неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте


При ринолалии
отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие гиперназализации
и дефектов артикуляции звуков.


В картине
речевого нарушения ведущим является дефектное звукопроизношение, вторично может
страдать лексико-грамматический строй речи, фонематический слух, письменная
речь.


Коррекция
дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и
психолого-педагогического воздействия.

27. Этиология и патогенез функциональной открытой
ринолалии. (см.31)


Функциональная
открытая ринолалия происходит по разным причинам. Объясняется она
недотягиванием мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.
Функциональная открытая форма может проявляться при истерии, иногда — как
самостоятельный дефект, иногда — как подражательный.


Обследование
при открытой ринолалии обычно не выявляет органических изменений твердого или
мягкого нёба. Признаком функциональной открытой формы служит также и то, что
обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при
согласных звуков нёбно-глоточное смыкание хорошее и назализация не выявляется.


Прогноз при
функциональной открытой ринолалии более благоприятный. Назальный тембр голоса
исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устраняются
обычными методами, которые применяют при дислалии.





28. Этиология и патогенез открытой
ринолалии (см.30)


Расщелина лица
— это пороки сложной этиологии, т.е. мультифакторные пороки. В их возникновении
играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем
периоде раза эмбриона.


Различают
биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.);
химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания
матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о
влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом- для несращения верхней губы и нёба является 7
- 8-я недели эмбриогенеза.


Наличие
врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих
нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает,
что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое
значение имеет мёдико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и
профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины
губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик
носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа.


У детей с
врожденными расщелинами имеются серьез­ные функциональные расстройства
(сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляе­мость
к различным заболеваниям. Они нуждаются в систе­матическом врачебном наблюдении
и лечении.


Таким образом,
механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:


·
отсутствие нёбно-глоточного затвора и вследствие
это­го — нарушение противопоставлений звуков по при­знаку ротовой-носовой;


·
изменение места и способа артикуляции
большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялость кончика
языка, губ, отодвигание языка вглубь ротовой полости, высокое положение корня
языка, участие в артикуляции мышц глотки и гортани.


При ринолалии
отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие
гиперназализации и дефектов артикуляции звуков.


В картине
речевого нарушения ведущим является дефектное звукопроизношение, вторично может
страдать лексико-грамматический строй речи, фонематический слух, письменная
речь.


Коррекция
дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и
психолого-педагогического воздействия.

29. Характеристика различных видов расщелин
при органической открытой ринолалии.


В настоящее время
принята следующая классификация:


Врожденные
расщелины верхней губы


·
скрытая расщелина;


·
неполная расщелина:


а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа;


б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа;


·
полная расщелина.


Врожденные
расщелины нёба:


·
расщелина мягкого нёба:


скрытые (субмукозные);


не­полные;


полные;


·
расщелины мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная;


·
полная расщелина альвеолярного отростка,
твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя.


·
полная расщелина альвеолярного отростка и
перёднего отдела твердого нёба:



односторонняя; двусторонняя.


·
полная расщелина альвеолярного отростка и
заднего отдела твердого нёба:



односторонняя; двусторонняя.


Логопеду
наиболее трудно обнаружить субмукозную (подслизистую), или скрытую, расщелину.
Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая
при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка
втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области
истончена и имеет более бледную окраску.


Нарушения нёба
могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в
несколько раз чаще полных, а односторонние — чаще, чем двусторонние.


Расщелины
обычно сочетаются с различными зубочелюстными деформациями. Продолжительность и
объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как
требуется длительное согласованное лечение хирурга и ортодонта.


Хирургическое
лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько
этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния орга­низма
ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как
правило, осуществляют до 5 лет. Ра­бота по устранению остаточных дефектов
верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет.
Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%)
детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со
сторо­ны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопе­дов,
оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в
рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.





30. Структура дефекта при открытой
ринолалии. Первичные и вторичные дефекты.


Все три отдела периферического конца
речедвигательного анализатора тесно связаны между собой. В патологии (при
ринолалии) эта взаимосвязь нарушается.


При врожденных
расщелинах анатомические изменения отличаются только в верхнем отделе
периферического конца речедвигательного анализатора (наличие самой расщелины,
недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в строении челюсти и зубных
рядов). Однако эти относительно немногочисленные анатомические изменения
приводят к стойким функциональным дефектам во всех трех отделах речевого
аппарата и в связи с этим — к своеобразному механизму произношения звуков.


При ринолалии
на периферическом конце речедвигательного анализатора формируются дефектные
артикулемы, что на высших уровнях управления речевым процессом (в коре мозга)
фиксируется в виде дефектных кинестезии. Таким образом, центральное звено
управления речеобразованием оказывается вторично нарушенным.


Согласно
гипотезе Е. Н. Винарской система кинестетических сигналов составляет
пространственную сетку, которая обеспечивает правильное направление эфферентных
сигналов к соответствующим мышечным группам и которая вместе с тем динамически
изменяет направление этих сигналов в зависимости от положения
мышечно-суставного аппарата в пространстве. Без кинестетической основы движение
не осуществляется. При ринолалии в первую очередь страдает образование
артикулем, в связи с чем в кору мозга поступает дефектный афферентный импульс,
и кинестезия либо не создается (при отсутствии звука в произношении), либо
становится дефектной (при искажении артикулемы).


Однако
сложность механизма речепроизводства при ринолалии не ограничивается причиной
дефектности артикулем, обусловленной патологией строения верхнего отдела
периферического конца речедвнгательного анализатора. При ринолалии
обнаруживается дефект функционирования всех трех систем речепроизводства:
энергетической, генераторной и резонаторной. Следствием этого и является та
сложная симптоматика ринолалии, которая отличает это расстройство от дислалии,
с одной стороны, и от ринофонии — с другой.


Открытая
ринолалия и ее характер определяются не анатомическим дефектом самим по себе,
а, в первую очередь, вторичными (компенсаторными) нарушениями: патологической
стабилизацией тела языка в полости рта, нарушением деятельности мышц мягкого
неба и нарушением взаимодействия всех мышечных групп периферического конца
речедвигательного анализатора.


В процессе
логопедической работы коррекция артикулем и постепенное введение слухового
контроля приводят к формированию правильных кинестезии, что позволяет воспитать
новый речевой стереотип. Большое значение при этом имеет развитие четкой
обратной афферентации, что достигается кропотливой работой логопеда при
формировании как артикулем, так и фонематического восприятия.


Наличие
врожденных небных расщелин глубоко отражается на всем развитии ребенка: это
дети болезненные, соматически ослабленные, у них часто отмечается снижение
слуха. При ринолалии дефект речи может сопровождаться отклонениями в развитии
высших психических функций. Эти больные характеризуются своеобразными
особенностями развития личности и формирования деятельности.


Речевой дефект
ринолалика с самого рождения обусловливается рядом причин.


В первую
очередь обеспечение жизненно важных функций дыхания и питания приводит к
специфическому положению тела языка (с чрезмерно поднятым корнем). Такое
положение языка ведет к нарушению его функциональных возможностей, с одной
стороны, и к дефектной компенсации нарушения — с другой (во время речи в
артикуляцию вовлекаются мышцы лица, лба, возникают многообразные синкинезии).


При ринолалии
отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие
гиперназализации и дефекты артикуляции звуков.


В картине
речевого нарушения ведущим является дефектное звукопроизношение, вторично может
страдать лексико-грамматический строй речи, фонематический слух, письменная речь.


Коррекция
дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и
психолого-педагогического воздействия.


Итак,
врожденные расщелины отрицательно влияют на формирование детского организма и
развитие высших психических функций. Больные находят своеобразные пути
компенсации дефекта, в результате чего формируется неправильная взаимосвязь
мышц артикуляционного аппарата. Это является причиной первичного расстройства —
нарушения фонетического оформления речи — и выступает в структуре дефекта как ведущее
расстройство. Это расстройство влечет за собой ряд вторичных нарушений в речи и
психическом статусе больного. Тем не менее у этой группы больных имеются
большие приспособительные и компенсаторные возможности для реабилитации
нарушенных функций.


Таким образом,
механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:


·
отсутствие нёбно-глоточного затвора и вследствие
это­го — нарушение противопоставлений звуков по при­знаку ротовой-носовой;


·
изменение места и способа артикуляции
большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялость кончика
языка, губ, отодвигание языка вглубь ротовой полости, высокое положение корня
языка, участие в артикуляции мышц глотки и гортани.

31. Характеристика речи у ребенка с
открытой ринолалией.


При ринолалии
речь развивается с опозданием (первые слова появляются к двум годам и
значительно позже) и имеет качественные особенности.


Импрессивная речь развивается
относительно нормально, а экспрессивная
претерпевает некоторые качественные изменения.


В первую очередь
следует отметить крайнюю невнятность речи больных. Появляющиеся у них слова и
фразы малопонятны для окружающих, так как формирующиеся звуки своеобразны по
артикуляции и звучанию. Вследствие дефектного положения языка в полости рта
согласные звуки образуются главным образом за счет изменений положения кончика
языка (при незначительном участии корня языка в артикуляции) и при излишней
активизации лицевых мышц.


Эти изменения
положения кончика языка относительно постоянны и соотносятся с артикуляцией определенных
звуков. Произношение некоторых согласных звуков представляет для
больных особую трудность. Так, они не могут осуществить необходимой преграды у
верхних зубов и альвеол для произнесения звуков верхней позиции: л, т,
д, ч, ш, щ, ж, р; у нижних резцов для произнесения звуков с, з,
ц с одновременным ротовым выдохом; поэтому свистящие и шипящие звуки у
ринолаликов приобретают своеобразное звучание. Звуки к, г либо отсутствуют,
либо замещаются характерным взрывом, производимым при соединении несращенных
частиц увули или стенок глотки.


Гласные
звуки произносятся при оттянутом кзади языке с выдохом воздуха через
нос и характеризуются вялой губной артикуляцией.


Таким образом,
гласные и согласные звуки формируются с сильным носовым оттенком.
Артикуляция их зачастую значительно изменена, и звуки между собой нечетко
дифференцированы. Для самого больного такие артикулемы служат кинемой, т. е.
двигательной характеристикой определенного звука, и в его речи выполняют
смыслоразличительную функцию, что и позволяет использовать их для речевого
общения.


Все
произносимые больным звуки на слух воспринимаются как дефектные. Общая их
характеристика для слушающего — храпящие звуки с носовым оттенком. При этом
глухие звуки воспринимаются как близкие к звуку х, звонкие — кг
фрикативному; из них губные и губно-зубные — как близкие к звуку м,
а переднеязычные — к звуку н с незначительной модификацией
звучания.


Иногда
артикулемы в речи ринолалика очень близки к норме, а их произношение, несмотря
на это, на слух воспринимался как дефектное (храпящее), так как речевое дыхание
нарушено, и, кроме того, возникает излишнее напряжение лицевых мышц, что в свою
очередь влияет на артикуляцию и звуковой эффект.


Таким образом, звукопроизношение при ринолалии поражено тотально.


Самостоятельное
осознание дефекта речи у больных обычно отсутствует или критичность к нему
снижена. Прослушивание записи своей речи стимулирует больных к серьезным
логопедическим занятиям.


Таким образом,
в структуре речевой деятельности при ринолалии дефект фонетико-фонематического
строя речи является ведущим звеном нарушения, причем первичным, является
нарушение фонетического оформления речи. Этот первичный дефект накладывает
некоторый отпечаток на формирование лексико-грамматического строя речи, но
глубокие качественные изменения его встречаются обычно лишь при сочетании
ринолалии с другими речевыми нарушениями.


Нарушение речи
как средства коммуникации затрудняет положение больных в коллективе. Часто их
общение с коллективом односторонне, а результат общения травмирует детей. У них
развивается замкнутость, застенчивость, раздражительность. Деятельность их
находится в более благоприятном состоянии, так как эти больные нередко
интеллектуально полноценны (если ринолалия проявляется в чистом виде).


Целенаправленная
работа по преодолению дефекта речи способствует становлению положительных черт
характера, стимулирует развитие высших психических функций.

32. Цели, задачи и содержание
коррекционной работы при закрытой ринолалии. Профилактические мероприятия.


При органической закрытой ринолалии прежде
всего устраняют причины непроходимости носовой полости. Как только появляется
правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения
непроходимости носовой полости (например, после аденотомии) закрытая, ринолалия
или ринофония продолжается в обычной форме, прибегают к тем же упражнениям, что
и при функциональных нарушениях. При функциональной закрытой ринолалии детей
систематически упражняют в произнесении носовых звуков. Проводится
подготовительная работа по дифференциации ротового и носового вдоха и выдоха.


Затем
статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений.
Полезно применять также динамическую гимнастику, при которой дыхательные
движения сочетаются с движениями рук и туловища. Детей обучают протяжному
произнесению звуков, так чтобы ощущалась сильная вибрация в области крыльев
носа и основания носа. Далее дошкольников побуждают произносить слоги па,
пе, пу, по, пи таким образом, чтобы гласные звучали немного в нос. Таким же
способом отрабатывают произношение согласных в позиции перед носовыми звуками
(слоги типа ам, ом, ум, ан).


После того как
ребенок научится правильно произносить эти слоги, вводят слова, в которых
имеются носовые звуки. Нужно, чтобы он произносил их преувеличенно громко и
протяжно с сильным носовым резонансом.


Заключительными
являются упражнения на громкое краткое и длительное произнесение гласных
звуков. Кроме того, используются вокальные упражнения.


Продолжительность
коррекционной работы при функциональной закрытой ринофонии небольшая. При
ринолалии сроки длиннее и их бывает трудно предсказать заранее. Это объясняется
тем, что при функциональной закрытой ринолалии требуется также устранение
дефектов артикуляции звуков. Кроме того, у детей с данной формой ринолалии часто
наблюдаются некоторые особенности психического развития.

33. Задачи и содержание логопедической
работы при открытой ринолалии.


Принципы
логопедической работы при открытой ринолалии вытекают из сущности данного
нарушения и его причин.


В основу методики
положен принцип использования физиологического дыхания, которое постепенно
перевоспитывается в речевое диафрагмальное с ротовым выдохом.


Развитие
такого типа речевого дыхания проводится одновременно с формированием артикулем
звуков речи. Такая параллельность в формировании дыхания и артикулем позволяет
уже на первых занятиях получить правильные звуки речи.


При ринолалии
наблюдается тотальное нарушение звукопроизношения. В связи с этим в
логопедической работе необходимо формировать правильное произношение всех
звуков речи заново. Некоторые звуки в речи могут показаться правильными по
звучанию, но это впечатление обманчиво, так как общая напряженность мышц
артикуляционного аппарата и неправильное положение языка не обеспечивают
нормальной артикуляции. Поэтому эти кажущиеся правильными звуки нельзя
использовать в логопедических занятиях.


Итак, начиная
работу с ринолаликом, необходимо отказаться от всего, что он умеет произносить,
и начать работу заново. Этот путь лучше обеспечит эффективность усилий.


Последовательность
работы над звуками при ринолалии определяется подготовленностью артикуляционной
базы звуков.


Звуки речи
взаимозависимы и взаимосвязаны, и потому наличие полноценных звуков одной
группы является производным базисом для формирования следующей группы звуков:
одни звуки являются производными для других. Артикулемы имеющихся звуков будут
тем необходимым основанием, на котором воспитываются новые звуки. В постановке
отдельных звуков могут быть использованы разные опорные звуки.


Подготовка
артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной
гимнастики. Эта гимнастика постоянно сочетается с развитием речевого дыхания
ребенка.


В системе
упражнений по развитию артикуляционного праксиса главным должно быть
использование физиологического взаимодействия мышечных групп речевого аппарата,
т. е. их взаимосвязанности и взаимозависимости.


Следует
избегать грубых артикуляционных упражнений, не являющихся основой артикуляции
каких-либо звуков (высовывание языка, отведение высунутого языка на верхнюю
губу и т. п.), так как они никак не соответствуют произвольным движениям,
необходимым для закрепления артикуляций отдельных звуков.


Тренируются
движения, необходимые для произнесения того или иного звука, причем нужно
следить, чтобы ребенок выполнял показанное движение легко, без напряжения, так
как напряжение может иррадировать на другие группы мышц речевого аппарата.


Дополнительные
артикуляционные упражнения можно применять только в строго дифференцированном
плане и только в необходимых случаях. Все они должны быть естественными,
физиологичными и выполняться ребенком без особого напряжения. Чаще всего они
применяются в случаях комбинированных расстройств. Так, в случаях тяжелых
дизартрии, которые могут сопутствовать ринолалии, применяется массаж и механическая
помощь для развития движения необходимых групп мышц, тренируются движения для
преодоления односторонней слабости языка и т. д. Упражнения строго
дифференцируются с учетом необходимости и полезности каждого из них. Итак, при
проведении гимнастики артикуляционного аппарата следует обращать внимание на
то, что все тренируемые движения должны служить формированию определенных
артикуляционных укладов речевых звуков.


При вызывании
звука первоначально внимание ребенка направляется на его артикулему; не следует
фиксировать внимание ребенка на звуке с привлечением слухового контроля для
того, чтобы его старая привычная артикуляция не мешала закреплению вновь
появившегося правильного произношения. Ребенок не должен знать заранее, над
произношением какого звука он работает.


Правильные
речевые навыки закрепляются логопедом и лишь частично — родителями под
руководством логопеда.


На первых
10—15 занятиях контроль за формированием правильных речевых навыков
осуществляется только логопедом, т. е. ребенок не получает заданий на дом.


После того как
артикуляции окажутся усвоенными, вводится буквенное обозначение звуков: речевой
материал, проработанный на занятиях с логопедом, можно закреплять на
самостоятельных занятиях под контролем родителей.


После
закрепления произношения отдельных звуков проводится их автоматизация в словах
и фразах, которые ребенок произносит под контролем логопеда.


Объем речи на
занятиях постепенно расширяется, усложняясь до контекстной речи, и
окончательные речевые навыки закрепляются в форме диалога в новых для ребенка
условиях.


В соответствии
с изложенными принципами нами разработана методика обучения правильной речи
больных с ринолалией в дооперационный и послеоперационный периоды. Система
занятий, изложенная в методике, оправдала себя в практической работе. Она
проста и физиологична, не утомительна для ребенка, значительно облегчает труд
логопеда и сокращает сроки логопедических занятий.


В основу
работы положены занятия по формированию правильного речевого дыхания и
одновременного построения правильных артикулем.

34. Основные задачи и направления
коррекционной работы с детьми, страдающими открытой ринолалией в дооперационный период.


Дооперационное логопедическое воздействие при
открытой ринолалии до недавнего времени почти не применялось, о возможности его
применения говорилось очень осторожно. Занятия проводились в основном с
оперированными больными. При операции анатомический дефект частично или
полностью устраняется, но нужного эффекта для речи чаще всего не возникает.


Поздние сроки
осуществления операции уранопластики, недостаточная эффективность ее влияния на
совершенствование речи, длительность логопедического воздействия после операции
и ряд других причин привели к необходимости пересмотра сроков логопедического
воздействия после операции и заставили искать плодотворные пути логопедической
работы до операции.


Если исходить
из того, что дефект речи при ринолалии обусловлен не только наличием расщелины,
но и неправильным положением языка в полости рта и нарушением взаимодействия
мышц всего артикуляционного аппарата, то можно предположить, что компенсация
двух последних дефектов (неправильного положения языка в полости рта и
нарушения взаимодействия мышц артикуляционного аппарата) возможна до операции и
обеспечит предпосылки для улучшения речи.


Таким образом,
еще до операции можно создать предпосылки для формирования правильной речи.
Логопедическое воздействие в дооперационном периоде осуществляется в условиях
наличия анатомического дефекта у больных, часто имеющих также определенные
психологические особенности.


Поэтому в
работе учитываются формирование правильной речи и коррекция развития личности.


Формирование
правильной речи (работа над произношением) у ринолалика складывается из
воспитания направленного ротового выдоха в сочетании с одновременным созданием
полноценных артикулем речевых звуков. Процесс логопедического воздействия
делится на два периода.


Формирование
фонетически правильной речи у детей дошкольного возраста, имеющих врожденную
расщелину нёба, направлено на решение нескольких взаимосвязанных задач (Г.В.
Чиркина):


1)
нормализацию «ротового выдоха», формирование длительной ротовой струи при
произношении всех звуков речи, кроме носовых;


2)
овладение артикуляцией всех звуков речи;


3)
устранение назального оттенка голоса;


4)
дифференциацию звуков с целью предупреждения нарушений звукового анализа;


5)
нормализацию ритмико-интонационной стороны речи;


6)
автоматизацию приобретенных навыков в свободном речевом общении.


Решение этих
специфических задач возможно при учете закономерностей усвоения правильных
навыков произношения.


У детей
дошкольного возраста значительная роль принадлежит подражанию, но элементы
сознательного усвоения должны присутствовать обязательно. Это связано с тем,
что перестройка прочного патологического навыка назального произношения
невозможна без активизации всех личностных качеств ребенка, направленности на
коррекцию дефекта и без сознательного усвоения новых акустических и
двигательных стереотипов речевых звуков.


Коррекционные
задачи имеют определенное различие в зависимости от того, произведена ли
пластическая операция по закрытию расщелины или нет, хотя основные виды
упражнений можно использовать как в дооперационный период, так и после
операции.


Логопедические
занятия необходимо начинать в дооперационный период, т.к. они предотвращают
возникновение серьезных изменений в функционировании органов речи. На этом
этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется положение корня
языка, усиливается мышечная деятельность губ, вырабатывается направленный
ротовой выдох — создаются благоприятные условия для более эффективных
результатов операции и последующей коррекции. Через 15—20 дней после операции
специальные упражнения повторяются, но основной целью занятий является развитие
подвижности мягкого нёба.


Специфика
логопедических занятий до операции наиболее полно разработана А.Г. Ипполитовой
и И.И. Ермаковой.


До операции
целесообразно провести следующую работу:


1)
освободить от компенсаторных движений лицевых мышц;


2)
подготовить правильное произношение гласных звуков;


3)
подготовить правильную артикуляцию доступных согласных звуков.


После
операции коррекционные задачи значительно усложняются. Их цель:


1)
развить подвижность мягкого нёба;


2)
устранить неправильный уклад органов артикуляции при произношении звуков;


3)
подготовить произношение всех звуков речи без назального оттенка (за
исключением носовых звуков).


Специфическими
упражнениями при этом являются следующие:


·
массаж мягкого нёба;


·
гимнастика мягкого нёба и задней стенки глотки;


·
артикуляционная гимнастика;


·
голосовые упражнения.


Основная их
цель состоит в следующем:


·
увеличить силу и длительность выдыхаемой через
рот воздушной струи;


·
улучшить деятельность артикуляционной
мускулатуры;


·
выработать контроль за работой нёбно-глоточного
затвора.


Массаж мягкого
нёба осуществляется логопедом следующим образом: производятся поглаживающие
движения по линии шва вперед-назад до границы твердого и мягкого нёба, а также
вправо-влево вдоль границы твердого и мягкого неба. Можно поглаживающие
движения чередовать с прерывисто-надавливающими. Основная цель массажа —
разминание рубцовой ткани. Проводить массаж нужно до еды и с соблюдением
гигиенических требований. Полезно также производить легкое надавливание на
мягкое нёбо при произношении звука а. Рот при этом должен быть широко
открыт. Воспитатель может помочь логопеду и родителям в выполнении следующих
упражнений:


·
глотание воды или имитация глотательных
движений. Глотание воды в маленьком объеме вызывает наиболее высокое поднятие
мягкого нёба. При следующих друг за другом глотательных движениях удлиняется
время поднятого положения мягкого нёба. Детям предлагается попить из маленького
стаканчика или пузырька. Можно капать на язык из пипетки по несколько капель
воды;


·
позевывание при открытом рте;


·
полоскание горла теплой водой маленькими
порциями;


·
покашливание. Это очень полезное упражнение,
т.к. покашливание вызывает энергичное сокращение мышц на задней стенке глотки.


При покашливании происходит
полный затвор между носовой и ротовой полостями. Активное участие движения нёба
и задней стенки глотки дети могут ощущать: рука прикасается к гортани под
подбородком, и чувствуется подъем нёба.


Произвольное
покашливание тренируют до большого числа на одном выдохе. В это время смычка
нёба с задней стенкой глотки должна сохраняться, а воздух — направляться через
ротовую полость. Первое время рекомендуется производить покашливание с
высунутым языком. Затем тренируют покашливание с произвольными паузами, во
время которых от ребенка требуется сохранение смычки нёба с задней стенкой
глотки, что приучает его активно поднимать мягкое нёбо и направлять воздушную
струю через рот.


Систематически
тренируется четкое, энергичное, утрированное произношение гласных звуков
высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и
уменьшается носовой оттенок. Сначала тренируют отрывистое произношение
гласных звуков а, э,затем — о, у с утрированной
артикуляцией и на твердой атаке. Затем постепенно переходят к четкому
произношению звуковых рядов а, э, у, о в разных чередованиях.
При этом изменяется артикуляционный уклад, но сохраняется усиленный ротовой
выход. Когда этот навык упрочится, осуществляется переход к плавному
произношению звуков. Например, а, э, о, у _____; а, у,
о, э _______Паузы между звуками увеличиваются до 3 секунд, но при этом
сохраняется поднятое положение мягкого нёба, закрывающее проход в носовую
полость.


Перечисленные
упражнения дают положительные результаты в дооперационный период и после
операции. Они должны проводиться под контролем логопеда постоянно в течение
длительного времени. Систематическое их проведение в дооперационный период
подготавливает ребенка к операции и сокращает сроки последующей коррекционной
работы.

35. Основные задачи и направления
коррекционной работы с детьми, страдающими открытой ринолалией в послеоперационный период.(см. 35)


Основной
задачей логопедической работы при открытой ринолалии как в дооперационном, так
и в послеоперационном периоде является формирование нормального звучания речи,
т. е. формирование речи без носового оттенка. Как показывает
опыт, такая направленность логопедического воздействия является доступной. Уже
в дооперационном периоде возможно воспитание правильной артикуляции всех звуков
и четкого их звучания, хотя утечка воздуха через носовые отверстия в какой-то
мере может иметь место. Навыки, приобретенные до операции, удерживаются и после
операции и тем облегчают дальнейшую работу и укорачивают ее сроки. Главным условием в работе с
ринолаликами является активизация здоровых отделов речевого аппарата (нижнего и
среднего). Дефектный верхний отдел в процессе логопедического воздействия
должен нести наименьшую нагрузку.


Формирование
фонетически правильной речи у детей дошкольного возраста, имеющих врожденную
расщелину нёба и отклонение только с фонетической стороны, направлено на
решение нескольких взаимосвязанных задач:


1)
нормализацию «ротового выдоха», формирование длительной ротовой струи при
произношении всех звуков речи, кроме носовых;


2)
овладение артикуляцией всех звуков речи;


3)
устранение назального оттенка голоса;


4)
дифференциацию звуков с целью предупреждения нарушений звукового анализа;


5)
нормализацию ритмико-интонационной стороны речи;


6)
автоматизацию приобретенных навыков в свободном речевом общении.


Коррекционное обучение детей, имеющих
фонетико-фонематическое недоразвитие, включает перечисленные выше направления,
а также систематические упражнения по коррекции фонематического восприятия,
формированию морфологических обобщений, преодолению дисграфии.


Методическая
система Ипполитовой по устранению ринолалии имеет большую значимость.Эта
система высоко результативнапри коррекции звукопроизношения у
детей, не имею отклонений в фонематическом развитии. А.Г. Ипполитова одна из
первых рекомендовала занятия в дооперационном периоде.


Характерным для ее методики является сочетание
дыхательных и артикуляционных упражнений, последовательность отработки звуков,
обусловленная ар­тикуляционной взаимосвязанностью.


Последовательность работы над звуками определяется
подготовленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной
группы является произвольным базисом для формирования следующих. Используются
так называемые опорные звуки.


Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи
специальной артикуляционной гимнастики, кото­рая сочетается с развитием
речевого дыхания ребенка. Своеобразие метода А.Г. Ипполитовой состоит в том,
что при вызывании звука первоначальное
внимание ребенка направ­лено только на артикулему.


Содержание логопедических занятий по методике А.Г. Ипполитовой
включает следующие разделы.


•
Формирование
речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.


•
Формирование длительного ротового выдоха при реа­лизации
артикулем гласных звуков (без включения го­лоса) и фрикативных глухих
согласных.


•
Дифференциация короткого и длительного ротового и
носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.


•
Формирование мягких звуков.


Л.И. Вансовская (1977) предложила начинать устране­ние
назализации не с традиционного звука а, а с передних гласных и и э, так как именно они позволяют фокусировать
выдыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой по­лости и направлять язык к
нижним резцам. При этом уси­ливается четкость кинестезии при соприкосновении с
ниж­ними резцами; при произнесении звука и стенки глотки и мягкое нёбо
участвуют более активно.


От ребенка требуется произнесение звуков негромким голосом, с
несколько выдвинутой вперед челюстью, с полу­улыбкой, с усиленным напряжением
мягкого нёба и гло­точных мышц. После устранения назализации гласных проводится
работа над сонорами(л, р), затем щелевыми и смычными согласными.


Применительно к взрослым
разработана методика СЛ. Таптаповой
(1963), которая предлагает
своеобразный режим молчания —
произношение про себя гласных звуков. Это снимает гримасы и подготавливает
произношение без назализации.


Рекомендуются вокальные упражнения.


И.И. Ермакова (1980) разработала поэтапную
методику коррекции звукопроизношения и голоса. Ею установлены
возрастные особенности функциональных расстройств голосообразования у детей с
врожденными расщелинами и применительно к ним модифицированы ортофонические
упражнения. Специальное внимание уделено
послеоперационному периоду и рекомендованы приемы развития подвижности
мягкого нёба, предотвращающие его укорочение после хирургической пластики.


Устранение нарушений звуковой стороны речи базируется на
тщательном логопедическом обследовании детей.


Устанавливаются наличие и степень нёбно-глоточной недостаточности,
рубцовые изменения твердого и мягкого нёба, его длина; характер контакта с
задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); зубочелюстные
аномалии, особенности моторики артикуляционного аппарата; наличие
компенсаторных мимических движений.


Эффективность логопедической работы находится в тес­ной связи с
анатомическим и функциональным состоянием речевого аппарата. Большое значение
придается также пси­хофизическому состоянию
ребенка, его поведению и лично­сти в целом.


Система коррекционной работы по развитию фонетичес­ки правильной речи включает следующие разделы:


·
развитие движений
мягкого нёба,


·
устранение назального оттенка,


·
по­становка звуков и


·
развитие фонематического восприятия.


Содержание первого раздела меняется в зависимости от
того, оперирован или нет ребенок. Если операция произве­дена, большое внимание
уделяется массажу мягкого нёба для сглаживания и большей эластичности
послеоперационного рубца.


Для массажа используется зонд для звука с, который осторожно двигается вперед-назад по твер­дому
нёбу. При поглаживании и растирании слизистой обо­лочки на границе твердого и
мягкого нёба в поперечном на­правлении возникает рефлекторное сокращение мышц
глотки и мягкого нёба. Также эффективен массаж при про­изнесении звука а —
в это время производится легкий на­жим на мягкое нёбо. Полезно производить
точечный и тол­чкообразный массаж пальцем.


Массаж должен продолжаться 1,5-2 минуты, т.е. нужно
произвести 40-60 быстрых ритмических движений по нёбу (2 раза в день в течение
6-12 месяцев за 2 часа до или после еды).
Существенной в послеоперационный период является работа по активизации
мягкого нёба. Для этого применяют специальные упражнения.

36. Методика работы по формированию
речевого дыхания у детей, страдающих открытой ринолалией в послеоперационный
период.


Работа над
правильным дыханием является необходимой для воспитания правильной звучной
речи. Для формирования правильной ротовой воздушной струи используют
упражнения, в которых чередуются вдох и выдох: вдох носом — выдох ртом; выдох
носом; вдох — выдох ртом.


При
систематичности этих упражнений ребенок начинает ощущать разницу в направлении
воздушной струи и учится ею управлять. Это способствует также воспитанию
правильных кинестетических ощущений движений мягкого нёба. Однако при этом
необходимо постоянно контролировать ребенка, т.к. сначала ему трудно ощутить
утечку воздуха через носовые ходы. Поэтому используются различные приемы
контроля: приставляется зеркало к носовым ходам, ватка, полоски тонкой бумаги и
т.п.


Формированию
правильной воздушной струи способствуют также упражнения, связанные с дутьем.
Их нужно проводить в форме игры, внося элементы соревнования. Часть игрушек
подготавливается детьми совместно с родителями из бумаги, ткани (бабочки,
вертушки, цветки, метелочки и пр.). Можно использовать полоски бумаги,
прикрепленные к деревянной стойке, ватные шарики на ниточках, легкие бумажные
фигурки акробатиков и т.д. Такие игрушки должны иметь целевое назначение для
занятий по воспитанию правильной речи и извлекаться только на время занятий.


Многие
родители совершают ошибку, когда под впечатлением советов логопеда накупают
шары, гармошки и дают их ребенку в пользование. Дети далеко не всегда могут
надуть шар без подготовительных упражнений и часто не могут играть на губной
гармошке. Не имея достаточной силы ротового выдоха, они разочаровываются в этих
упражнениях и отказываются их выполнять. Начинать нужно с легких, доступных
упражнений, чтобы эффект был легко достижим. Ребенок со слабым ротовым выдохом
может сдуть ватку с ладони. Если это не удается, можно закрыть ему ноздри,
чтобы он ощутил правильное направление воздушной струи. Затем постепенно
освобождают носовые ходы. Часто бывает полезным и такой прием: в носовые
проходы вставляют легкие комочки ваты (неспрессованные). Если воздух ошибочно
направляется в нос, то они выскакивают, и ребенок сам легко убеждается в
ошибке.


Упражнения по
дутью должны чередоваться с упражнениями, развивающими губы, щеки, язык, т.е. с
так называемой артикуляционной гимнастикой (см. приложение).

37. Методика работы по формированию
звукопроизношения у детей, страдающих открытой ринолалией в послеоперационный
период.


Воспитание
правильного звукопроизношения проводит­ся обычными коррекционными методами.
Специфичным является постоянный контроль за направлением воздушной струи. В
трудных случаях можно применять временное за­жимание носовых ходов для более
внятного и звучного про­изнесения звука. Специфическим также является порядок
постановки звуков. Из согласных первым вырабатывается звук ф— глухой фрикативный звук, к произнесению кото­рого
легко перейти от упражнений, связанных с продуванием воздушной струи через рот.
От ребенка требуется осуществление длительного правильного выдоха, во время
которого верхние зубы касаются нижней губы, получается ф. Учащиеся упражняются в произнесении звука
изолированно (ф—, ф—), в обратных слогах (аф,
эф,
иф),
затем в прямых слогах (фа, фу, афа,
афу).


К артикуляции звука пучащиеся подготовлены упражнениями по надуванию
щек, требующими хорошего не глоточного затвора. Далее дети должны произвести
взрыв смычки губ для звука п.
Если у них не получается, тогда логопед размыкает плотно сжатые губы
ребенка, отодвигает нижнюю губу вниз. Достаточный взрыв может получится только
при отсутствии утечки воздуха через носоввые ходы, поэтому в дальнейшем
произнесение звука пможет
применяться для тренировочных упражнений по устранению назальности.


При постановке звука твнимание ребенка главным образом фиксируется на
правильности ротового выдоха, во время осуществления которого кончик языка
прижимается к верхним зубам. Все элементы артикуляции звуков должны быть
подготовлены и автоматизированы заранее в артикуляционных упражнениях и
автоматически включаются при наличии достаточно сильной воздушной ротовой
струи.


Звук к представляет определенную
трудность для детей и не всегда получается по подражанию, несмотря на
упражнения в покашливании. Поэтому может использоваться механический способ
постановки от звука т.


Логопедические занятия в дооперационный период предотвращают
возникновение серьезных патологических изменений в функционировании органов
речи. Одновременно подготавливается активность мягкого нёба; нормализуется
положение корня языка; усиливается мышечная деятельность губ; вырабатывается
направленный ротовой выдох. Тем самым создаются условия для более эффективных
результатов операции и последующей реакции.


Рано начатое
логопедическое воздействие уменьшает дегенеративные изменения мышц
глотки


После операции (через 15-20 дней) многие специальные упражнения повторяются. Основная их цель в этом
периоде — развитие эластичности и подвижности смыкания. В значи­тельном
ряде случаев возникает необходимость «растяги­вания» мягкого нёба, так как оно
может в послеоперацион­ный период уменьшиться в длину за счет рубцевания.


Для растяжения свежих рубцов применяется прием, имитирующий
проглатывание. Одновременно проводится и массаж.


В послеоперационный период необходимо развить под­вижность
мягкого нёба, устранить неправильный уклад ор­ганов артикуляции и подготовить
произношение всех зву­ков без назального оттенка.


Дети с ринолалией, посещающие специальный детский сад,
под руководством логопеда овладевают правильным произношением звуков. Занятия
проводятся как в группе, так и индивидуально. На индивидуальных занятиях при­меняются
специальные упражнения, направленные на уст­ранение специфических для этой
аномалии дефектов.


При составлении
индивидуального плана логопед должен придерживаться следующих
направлений: нормализация звуковой стороны речи и устранение
лексико-грамматического недоразвития.


Включается ряд
специальных разделов:


•
Звуки, подлежащие постановке, коррекции, уточне­нию или
дифференциации. Обращается внимание на нарушение собственно артикуляции звуков
и на сте­пень назализации при их произнесении.


•
Ритмико-слоговая структура. Вычленяются трудности
произношения звуков в сложных позициях (типа ССГ), а также в многосложных
словах и в конце фразы.


•
Фонематическое восприятие и состояние слухового
контроля за собственной речью.


В первом периоде обучения в детском саду на индивиду­альных занятиях проводится уточнение произношения
глас­ных звуков а, э, о, у, ыи согласных п, п'; ф, ф': в, в';
т, т';постановка и первоначальное закрепление звуков: к,
к'; х, х '; с, с'; г, г';
д, д'; б, б'.


Во
втором периоде озвучиваются звуки: и;
д, д'; з, з'; ш; р.


В
третьем периоде отрабатываются звук ж, аффрикаты; продолжается
работа над уточнением артикуляции пройденных ранее звуков. Одновременно
ведется интенсивная робота над устранением назального оттенка.


Большое место отводится
дифференциации ротовых си носовых звуков: м — п; м' — п'; н — д; н — т; м — б;
м' - б';


В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи специфические дефекты
устраняются на индивидуальных логопедических занятиях.


В процессе коррекционной работы над нормализации фонетической
стороны речи необходимо контролировать эффективность логопедических упражнений.


Предложенные Л.И. Вансовской критерии дают возможность более четко
расчленить комплексные нарушения при ринолалии и оценить коррекционное
воздействие по двум аспектам — устранение назализации и дефектов артикуляции.


Установлены следующие оценки речи:


1. Нормальная
и близкая к норме, т.е. сформировано звукопроизношение и устранена назализация.


2. Значительное
улучшение речи — сформировано звукопроизношение, имеется умеренная назализация


3. Улучшение речи — сформирована артикуляция не всех
звуков, имеется умеренная назализация.


4.
Без улучшения — не сформирована артикуляция звуков,
сохраняется гиперназализация.


На результативность коррекционного воздействия большое
влияние оказывает активное участие родителей в воспитании нормальной речи у
детей с расщелиной.


Среди некоторых факторов, оказывающих влияние на результаты
коррекции (возраст, в котором сделана операция, ее качество; возраст, в котором
началось логопедическое обучение; продолжительность обучения), выдается и
фактор сотрудничества с семьей ребенка. Логопед рассказывает родителям об
используемых приемах коррекции и значительную часть хорошо отработанных
упражнений рекомендует для систематического применения в домашних условиях.

Отличная статья! Спасибо вам огромное Светлана!

в данный момент делаю простые упражнения по вашей методике восстановления голоса при хронических ларингитах (дыхание, массаж указательным пальцем, звуки) и скажу даже очень помогает!
если есть что нибудь еще интересное по этой теме скиньте пожалуйста, заранее очень благодарен!!!

Антон, на здоровье! Рада за вас.
Если найду что-нибудь интересное, выложу здесь. Заглядывайте.